精彩病例丨CDQI实践出真知第八期：持筹握算，周全之道—房颤合并心衰血栓患者全面管理1例
特别鸣谢
病例提供医生
傅国华 宁波市第一医院
指导专家
何斌 宁波市第一医院
傅国华
宁波市第一医院心内科 主治医师；硕士研究生 同济大学在读博士；2013年6月毕业于南方医科大学（心内科硕士）；
2013年7月至宁波市第一医院心内科工作至今，“储慧民心律失常工作室”成员，擅长心律失常的诊治，主攻心律失常介入治疗，长期从事“单极电图与房颤治疗的临床研究”，目前以第一作者发表SCI及核心期刊论文5篇，并多次在国内会议中发言交流。
何斌
主任医师，中共党员，储慧民心律失常工作室团队主力成员，宁波市医学会心脏电生理和起搏分会秘书，2015年心电生理全国好术者比赛第二名，擅长心血管重危患者的复杂心律失常的射频消融治疗，在室上速、室性早搏、心房颤动、室性心动过速的消融、房颤左心耳封堵治疗等方面具有非常丰富的经验，年手术500余台，总手术量3500余台，尤其在在房颤患者规范化管理，药物及介入治疗方面有丰富的经验。
5月31日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From cases to best resolutions》线上查房课程第八期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--持筹握算，周全之道—房颤合并心衰血栓患者全面管理1例。
病史资料
患者男性，56岁。
【主诉】心悸伴活动后气促3月余，加重10余天
【现病史】患者3月余前无明显诱因下出现心悸，伴有活动后气促，自诉轻微活动后即可气促，休息后稍有缓解，偶伴咳嗽、咳白痰、不易咳出。曾于2月余前（2020.9.19）至宁波市第一医院心血管内科住院治疗，当时诊断为“1.持续性心房颤动 心功能Ⅲ级 2.左心耳血栓 3.胸腔积液 4.高血压1级很高危组”，经“利尿、抗凝、控制心室率”后好转出院，出院带药“达比加群酯 150mg q12h、呋塞米 20mg qd、螺内酯 20mg qd、美托洛尔缓释片 47.5mg qd”。出院后患者规律服用“达比加群酯 150mg q12h”，未规律服用其他药物。10余天前，患者觉心悸、气促症状加重，症状明显，轻微活动即可出现上述症状，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，症状持续不缓解，无发热、腹胀、纳差、头晕、黑曚、意识丧失等。尿量无明显变化。
【既往史】“高血压病”病史5年，最高血压“150/90mmHg”，未规律服用降压药物。否认药物、食物过敏，否认糖尿病等病史。
【个人史】个体经营者。“吸烟史”30余年，平均20支/天，“饮酒史” 30余年，平均5两白酒/天，未戒烟戒酒。
【家族史】否认家族遗传病史。
【入院查体】T：36.3 ℃，P：118次／分，R：17次/分，BP：100/72mmHg。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，叩诊心浊音界稍向左下扩大，心率122次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌无紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。神经系统查体未发现阳性体征。
【辅助检查】
2020.9.20血生化：ALT 36 IU/L，AST 34 IU/L，Cr 77 μmol/L，K+ 3.97mmol/L，Na+ 140.7mmol/L，Cl¯ 107.7mmol/L，LDL 1.78 mmol/L，尿酸 405.9μmol/L。
NT-ProBNP 2203.1 pg/ml。
血常规、尿常规、大便常规+OB、甲状腺功能全套未见明显异常。
2020.9.20 经食道心脏超声示：左心耳血栓。
胸部CT：右侧少-中量胸腔积液。头颅MRI、冠脉CTA、颈动脉超声未见明显异常。
超声心动图：LA 42mm，RA 61*45mm，LVDd 48mm，LVEF 64%，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻中度反流。
心电图：见图1。
图1 心电图
【入院诊断】
1.心动过速性心肌病持续性心房颤动心功能Ⅲ级
2.左心耳血栓
3.胸腔积液
4.高血压1级很高危组
诊疗思路
【分析】
一、病例特点
1.中年男性，慢性病程。
2.患者3月余前出现心悸，伴有活动后气促，曾于2月余前（2020.9.19）至宁波市第一医院住院治疗，当时诊断为“1.持续性心房颤动 心功能Ⅲ级 2.左心耳血栓 3.胸腔积液 4.高血压1级很高危组”，经治疗后好转出院，出院后患者规律服用“达比加群酯 150mg q12h”抗凝治疗，未规律服用“利尿、控制心率等药物”。10余天前，患者觉心悸、气促症状加重，症状明显，轻微活动即可出现上述症状，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，症状持续不缓解，考虑“心功能不全加重”，拟收住入院进一步治疗。
3.既往：“高血压病”病史5年，最高血压“150/90mmHg”，未规律服用降压药物。。
4.体检示：T：36.3 ℃，P：118次／分，R：17次/分，BP：100/72mmHg。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，叩诊心浊音界稍向左下扩大，心率122次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌无紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。神经系统查体未发现阳性体征。
5.辅助检查：2020.9.20 NT-ProBNP 2204.1 pg/ml；经食道心脏超声示：左心耳血栓；超声心动图：LA 42mm，RA 61*45mm，LVDd 48mm，LVEF 64%，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻中度反流。
二、诊断
1.心动过速性心肌病持续性心房颤动心功能Ⅲ级：患者前次入院心房颤动诊断明确，且已经出现心衰症状，患者前次出院后未规律服用利尿剂及控制室率药物，此次入院考虑心衰症状加重，且心率明显增快，提示室率控制不佳，结合目前体征，心界稍向左下扩大等，考虑已存在心动过速性心肌病。
2.左心耳血栓、胸腔积液、高血压1级很高危组：根据既往检验检查结果、症状、体征、既往病史诊断。
三、治疗计划
1.完善肝肾功能、NT-ProBNP、甲状腺功能、心电图、超声心动图等检验检查，予评估。
2.患者CHA2DS2-VASc评分 4分， HAS-BLED评分 1分，且患者拒绝长期抗凝治疗，拟择期行“房颤射频消融术+经皮左心耳封堵术”。
3.予以达比加群酯 150mg q12h抗凝治疗，PPI抑酸护胃，利尿、ARNI改善心室重构等治疗。
【治疗经过】
入院心电图：心房颤动，心率122次/分。
动态心电图示：全程心房颤动，平均120次/分，最低心率 74次/分，最高心率183次/分。
胸部CT：双侧胸腔积液。
超声心动图：LA 51mm，RA 69*58mm，LVDd 58mm，LVEF 47%，左室壁整体收缩活动减弱，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流。
经食道心脏超声示：双房及心耳内未见血栓。
2020.9.20 血生化：ALT 32 IU/L，AST 26 IU/L，Cr 84μmol/L，K+ 4.11mmol/L，Na+ 140.6mmol/L，Cl¯ 105.4mmol/L，LDL 1.80 mmol/L，尿酸 410.0μmol/L。
NT-ProBNP 4404.1 pg/ml。
入院后予利尿、达比加群酯150mg q12h抗凝、PPI抑酸护胃，患者症状好转后于2020年12月7日行“房颤射频消融术+经皮左心耳封堵术”。房颤射频消融策略：CPVI、左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线（图2），术中患者转为窦性心律（图3）。随后行左心耳封堵术，植入30mm Watchman封堵器（图4）。
图2：消融策略。
图3：恢复窦律
图4：30mm Watchman封堵器
图5：术后心电图
该患者经治疗后好转出院。出院带药：沙库巴曲缬沙坦钠 25mg bid、
胺碘酮（0.2g tid 一周后改0.2g bid一周后再改为0.2g qd 维持3月）
达比加群酯 150mg q12h、呋塞米 20mg qd、螺内酯片 20mg qd、泮托拉唑 40mg qd
【出院诊断】
1.心动过速性心肌病持续性心房颤动心功能Ⅲ级
2.左心耳血栓史
3.胸腔积液
4.高血压1级很高危组
【出院建议】
1.低盐低脂饮食，戒烟戒酒，避免劳累、熬夜，注意休息。
2.按医嘱规律服药。
3．建议术后2周、1月、2月、3月至门诊复诊随访，术后45天完善经食道心脏超声，术后3月完善血常规、肝肾功能电解质、血脂、甲状腺功能、动态心电图、心脏超声等。如有不适及时就诊。
【患者复诊情况】
术后复诊患者沙库巴曲缬沙坦钠逐渐加量至100mg bid，术后45天复查经食道心脏超声：封堵器未见明显异常，残余分流1mm。术后3月复查NT-ProBNP 219.1 pg/ml，Cr 69μmol/L，余血检验结果未见明显异常。动态心电图示：窦性心律；多源房性早搏 26次。超声心动图：LA 40mm，LVDd 54mm，LVEF 66%，二尖瓣、三尖瓣无反流。术后3月患者心超结果显示心脏结构已恢复正常，调整用药：阿司匹林 0.1g qn、氯吡格雷 75mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠 100mg bid、决奈达隆 200mg bid。
专家讨论
宁波市第一医院储慧民主任：该患者心动过速性心肌病诊断明确，治疗关键是患者心律由房颤心律转为窦性心律，沙库巴曲缬沙坦钠可能只在其中起了小部分作用，目前患者心脏结构及心功能已恢复，远期可以考虑停用沙库巴曲缬沙坦钠。患者房颤射频消融术非常成功，建议远期停用抗心律失常药物，该类患者建议术后抗心律失常药物治疗2月，抗凝治疗3月，根据术后3月动态心电图结果，再决定下一步抗心律失常药物方案。
首都医科大学附属北京安贞医院董建增主任：该患者心动过速性心肌病诊断明确，诊疗思路清晰，房颤射频消融术效果良好，建议可完全停用抗心律失常药物。这个病例的一个争议点在左心耳封堵术的时机选择上，或许可以根据患者的房颤射频消融术效果再决定是否性左心耳封堵术。
首都医科大学附属北京安贞医院马长生主任：该病例诊断明确，诊疗效果良好，房颤射频消融术后病因去除，心脏结构恢复正常。争议点在左心耳封堵上，对心功能存在不全并恢复窦性心律的患者，行左心耳封堵是否会影响心功能，需要进一步的RCT研究进行探讨，这也是希望下一步可进行的RCT研究方向。
点评总结
目前指南指出：在高度怀疑房颤介导的心动过速诱发的心肌病（即心室功能不全继发于快速和/或不同步/不规则心肌收缩，在病因性心律失常治疗后可部分或完全逆转）时，推荐房颤导管消融以恢复左室功能（I，B）。本例患者结合病史、检检验检查结果，心动过速性心肌病诊断明确，排除手术禁忌后，行房颤射频消融术后转复窦律，左室结构和功能得到恢复。提示我们，针对这类房颤介导的心动过速性心肌病患者，应尽早行射频消融术转复窦律使患者获益。
参考文献：
1.Hindricks G, Potpara T, Dagres N,et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
2.Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D,et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.
