植物性饮食对CKD的影响
???? 健康的饮食非常重要，尤其是在患有慢性肾脏疾病(CKD)的患者中
???? 适当的营养可提供进行日常活动所需的能量，预防感染，增强肌肉含量并有助于防止肾脏疾病恶化
???? CKD患者的饮食应有助于减慢肾衰竭的进展速度，减少尿毒症毒素，降低蛋白尿，维持良好的营养状况并降低与肾脏疾病相关的继发性并发症(心血管疾病，骨病和高血压)的风险
???? 与动物蛋白相比，植物蛋白可能会对血压，蛋白尿和肾小球滤过率产生有益的影响
01
植物性饮食的定义???? 在多种饮食方式中，植物性饮食认为是健康的饮食方式
???? 植物性饮食是一个总括性术语，用于描述饮食中包含很大比例的植物性食品
???? 植物性饮食分为多个类型????????
02
不同饮食对CKD发生发展的影响
在健康人群中
???? 德黑兰TLGS (Lipid and Glucose Study) 和MESA(the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)是最大的横断面研究，每个研究约有5,000名参与者
◾ TLGS
✔ 植物蛋白摄入量最高四分位数的人与最低四分位数中的人相比，CKD风险降低30％
✔ 动物蛋白摄入量最高的四分位数的人与最低蛋白相比，其患CKD的风险高37％
◾ MESA
✔ 食用富含全谷物，水果，蔬菜和低脂乳制品的饮食模式使尿白蛋白-肌酐比值降低20％
✔ 非乳制品动物食物饮食使尿白蛋白-肌酐比值高11％
????对新加坡华人(共63,257名参与者)的一项前瞻性队列研究
◾ 红肉摄入量与肾功能衰竭呈正相关，且呈剂量依赖性
◾ 红肉摄入量最高的人群中，发生肾衰竭的风险比摄入量低者高40％
◾ 替代分析中，每天用大豆和豆类食品代替1份红肉可使肾功能衰竭的的风险降低50％????
在CKD患者中
???? 研究显示植物性饮食在二级预防中同样具有重要作用
???? NHS (Nurses' Health Study)研究是一项前瞻性队列研究，对近1600名有或没有CKD的女性进行了11年的随访
◾ 对于伴有CKD的患者，每天增加10g动物蛋白导致肾功能下降????
03
不同饮食对肾脏影响的可能机制
???? 植物性饮食：保护机制
◾ 富含纤维，植物化学物质，维生素，矿物质
◾ 富含抗氧化剂
◾ 肠道微生物的有益变化
???? 动物性饮食：损伤机制
◾ 含有常见的可能对肾脏健康有害的物质包括饱和脂肪，钠，磷，饮食酸负荷，高级糖化终产物
◾ 肉碱和胆碱会引起三甲胺-N-氧化物(TMAO)增加，该有毒化合物导致动脉粥样硬化性心血管疾病
1
代谢性酸中毒
???? 越来越多的证据表明，酸潴留对肾脏健康有害， 与肾脏进展和死亡相关????
???? 人体中大部分非挥发性酸的产生来自饮食且多来自动物性饮食????
???? 动物性饮食：蛋氨酸和半胱氨酸 ➡ 氧化为无机硫酸盐 ➡ 酸负荷↑
???? 植物性饮食：具有柠檬酸和苹果酸形式的天然饮食碱 ➡ 碳酸氢盐 ➡ 中和酸负荷
???? 在为期2年的随机对照试验中，以口服碳酸氢钠形式接受碱治疗的CKD患者的GFR下降速度从每年的5.93降至1.88mL/min/1.73m2
???? 在108名CKD的3年RCT研究中，每天服用2至4杯水果和蔬菜相当于每天口服0.3mEq/kg碳酸氢钠增加血清碳酸氢盐水平以治疗代谢性酸中毒
① 与未接受碱治疗的患者相比，接受碱治疗的患者(口服碳酸氢钠或水果和蔬菜)的GFR下降有所减慢
② 在接受碱疗法的两组之间，没有发现GFR下降的差异，这表明水果和蔬菜可能等同于碳酸氢钠
2
高血压
???? 高血压是肾脏衰竭的第二大最常见原因，也是肾脏疾病的常见并发症
???? 对于有或没有肾脏疾病的人，植物性饮食均显示出在预防和控制高血压方面的效用
◾ 对涉及21,604名参与者的32项观察性研究的荟萃分析表明，与杂食性饮食相比，以植物为基础的饮食平均收缩压(-6.9 [95％CI，-9.1至 -4.7]mmHg)和舒张压(-4.7 [95％CI，-6.3至-3.1]mmHg)较低????
???? 根据大量观察性和实验性证据的积累，产生了制止高血压饮食方法(DASH)饮食的建立，该饮食方法主要是基于植物的饮食和一些动物性食品????
◾ RCT研究发现DASH饮食在30天后可显著降低血压
◾ 钠限制的DASH饮食可降低收缩压11.5mmHg
◾ 在基线血压高的人群中，DASH减少幅度也大
???? 可能机制
① 体重下降
② 即使在调整体重后，植物性饮食对降低血压的作用仍然存在
◾ 其他潜在机制包括饮食中钠含量的减少，饮食中钾含量的增加，微生物的有益变化以及氧化应激的降低等
3
磷
???? 血清磷酸盐水平升高是CKD和肾衰竭死亡的独立危险因素
???? 尽管某些植物性食品(例如坚果，种子和豆类)中的磷酸盐含量较高，但有证据表明，磷酸盐含量中只有一小部分被吸收。植物性食品中发现的磷酸盐与植酸结合，限制了其在人体中的生物利用度，因为人类缺乏释放植酸所必需的酶(植酸酶)。因此，植物性食品中磷酸盐的生物利用度在10％到30％之间????
???? 动物性食品(例如肉，鱼，奶制品和鸡蛋)中的磷酸盐通常具有40％至60％的生物利用度，最高可达80％????
???? 加工食品
◾ 通过工业加工，例如暴露于>140°C的热量或工业烘烤面包进行的加工，可以增加植物性食品中磷酸盐的吸收
◾ 添加了含磷酸盐的食品添加剂以调味或延长保存时间之用，使生物可利用的磷酸盐含量增加
◾ 家庭烹饪通常不会影响磷酸盐的生物利用度
???? 与食用动物性食品相比，食用植物性食品(包括素食者)的肾衰竭患者血清磷酸盐水平明显降低????
4
尿毒症毒素，肠道微生物
???? 膳食纤维可减少尿毒症毒素的产生
???? 荟萃分析显示，随着纤维摄入量的增加，尿素氮降低????，肌酐水平呈剂量依赖性降低
???? 在肾功能正常的人群中，研究人员测量的素食主义者与杂食性饮食人群相比，尿中尿毒症毒素对-甲酚硫酸盐(PCS)和吲哚酚硫酸盐(IS)水平降低了60％????
???? 在对接受血液透析滤过的素食者和非素食者进行的一项横断面研究中，食用严格素食的人的吲哚酚硫酸盐和对-甲苯基硫酸盐含量分别降低了47％和67％????
???? 可能机制????
① 改善肠蠕动降低毒素吸收并增加粪便排泄
② 产生短链脂肪酸改善肠内紧密连接的完整性
③ 促进糖酵解菌，而非蛋白水解菌形式，促进有益的微生物生长
???? 尿毒症毒素与肾脏疾病，炎症，胰岛素抵抗和心血管疾病的进展有关，这表明通过植物性饮食降低毒素可能会带来更多益处
5
死亡率
???? 对14,000例CKD患者在内的6项前瞻性队列研究的荟萃分析结果显示，饮食习惯包括更多的水果，蔬菜，谷物，全谷类，纤维和鱼，少吃红肉，盐，精制糖与降低死亡风险相关????
6
植物性饮食保护机制总结
04
植物性饮食的潜在问题
1
高钾血症
???? 关于植物性饮食在肾脏疾病患者中使用的最大担忧之一是高钾血症，这并非没有根据，但可能夸大其词
???? 采用不同比例的植物性饮食的患者的前瞻性观察和实验研究以及横截面数据显示，只有1名患有高钾血症的患者????。但该患者有IV型肾小管酸中毒，被发现时正在食用生毛豆，这是最富含钾的食物之一
???? 合并症(例如心力衰竭，糖尿病或代谢性酸中毒)和药物(例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂)可能决定血清钾水平，而不是饮食摄入
???? 尽管钾调节主要取决于肾脏，但补偿机制维持钾稳态直至CKD晚期。包括增加肠排泄，钾的细胞内沉积以及胰岛素介导的细胞摄取钾
???? 就高钾血症的潜力而言，并非所有植物性食品都相同。潜在的罪魁祸首和应避免的物质是果汁，沙司，干果，含钾补充剂和钾含量异常高的食物(例如糖蜜和生豆类)
???? 在将植物性食品引入CKD或肾功能衰竭患者的饮食中时，还是应该谨慎行事
2
蛋白质的充足性
???? 关于使用植物性饮食的另一个普遍关注的问题是蛋白质的质量或数量不足
???? 研究表明不同程度的植物性饮食下，和动物性饮食相比，总蛋白质总量相似????
???? 在CKD中，通常以植物性饮食为食的人达到0.7至0.9 每天g/kg蛋白质，这不仅接近建议的每日摄入量，而且避免了与高蛋白质饮食有关的问题，例如超滤，这可能会加速GFR下降
3
肾结石
???? 植物性食物中的草酸盐含量（以及理论上有肾结石的风险）一直是引起人们关注的另一个原因
???? 饮食中草酸盐摄入过多会导致肾结石病，尤其是与其他危险因素并存时
???? 饮食中的草酸与尿中的草酸水平之间的关系并不一致
05
总结
????图示对于具有肾脏病的成人患者，推荐和不推荐的饮食
???? 越来越多的证据表明，基于植物的饮食方式对预防和治疗各类疾病的益处
???? 对于慢性肾脏疾病患者，通过包含更高比例的植物性食品，同时减少动物蛋白的摄入量来改善患者食用的食物营养质量，以减少对肾脏保护药物的需求，改善肾脏疾病的并发症，并可能影响疾病的进展和患者的生存
???? 但目前大多数数据来自观察研究， 需要高质量的RCT研究来确认
Ref
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by 肾世风云 · 钟钟
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