进展｜患者血压管理，除了血压平均值，这个指标更关键！
血压过高是心血管疾病和过早死亡的主要危险因素。几十年里来，尽管高血压相关的临床指南、药物开发、患者宣教不断强化。
但临床上患者血压控制情况仍然欠佳，且近年来有加重趋势。
目前针对高血压患者，
常采用门诊时的血压测量值来反映其血压控制状况
，但考虑到血压值随时间的波动性，这一指标
可能并不合适
。相比在特定时间节点测量血压，
观察血压在目标范围的时间可能是一种更加合理的方法
。
近期，JACC发表Nayyra等人的临床研究，评估了收缩压目标范围内时间与高血压患者的心血管事件风险之间的关系。
研究设计
该研究是基于SPRINT研究的回顾性分析，选择其中在入组0-3个月期间至少测量2次收缩压的患者，并排除入组前基线血压值就已在目标范围内（强化降压组110-130 mmHg，标准降压组120-140mmHg）的患者。采用线性插值法来计算收缩压目标范围内时间。主要心血管事件包括心血管死亡、心肌梗死、非心肌梗死急性冠脉综合征、卒中或急性失代偿性心衰。
研究结果
研究最终纳入6162例符合条件的患者。患者平均年龄68±10岁，其中包括2319例（38％）女性患者，1027例（17％）患者有既往心血管病史。
强化降压组患者的目标范围内时间中位值为47%（四分位数间距：18% - 72%），标准降压组患者的目标范围内时间中位值为51%（四分位数间距：25% - 75%）。经过3个月治疗后，强化降压组患者的平均血压降至127 ± 12 mm Hg，而标准降压组患者降至135 ± 11 mm Hg。
基线资料显示，相比收缩压目标范围内时间在0%-25%的患者，目标范围内时间在75%-100%的患者更年轻，10年内心血管疾病风险更低，基线状态收缩压值更低，女性患者和有他汀类药物服用史患者占比更高。但在既往心血管病史和降压药物服用情况上无显著统计学差异。
图1 纳入患者的基线资料
平均随访3.3年，共有356例患者发生主要心血管事件。
在校正年龄、性别和种族后，结果显示，
随着目标范围内时间的增加
（每增加一个标准差），
心血管事件风险显著降低
（HR:0.78 ，95% CI:0.70-0.87）；在校正人口统计学资料、既往病史和基线收缩压后，
目标范围内时间的增加仍与心血管事件风险的降低显著相关
（HR:0.81 ，95% CI:0.73-0.91）。
此外，目标范围内时间的增加与心肌梗死（HR:0.75 ，95% CI:0.62-0.90）和心力衰竭住院（HR:0.79 ，95% CI:0.65-0.97）风险的降低显著相关；而与卒中、非心肌梗死急性冠脉综合征、心血管死亡或全因死亡并不相关。而这种关系在强化治疗组和标准治疗组之间并无显著差异。
图2 收缩压目标范围内时间与心血管事件的关系
进一步将平均收缩压纳入风险模型中，结果显示，随着收缩压目标范围内时间的增加，心血管事件（HR:0.85，95%CI:0.74-0.96）、心肌梗死（HR:0.78，95% CI:0.63-0.97）和心力衰竭住院（HR:0.79，95% CI:0.62-0.99）的风险显著降低。若将收缩压变异纳入模型中，目标范围内时间与心血管事件风险之间的关系依然显著。
图3 收缩压目标范围内时间与心血管事件的关系（校正平均收缩压和收缩压变异性）
而在经过治疗达到目标范围的患者群体中，目标范围内时间仍与心血管事件（HR:0.81，95% CI:0.68-0.97）和心衰住院（HR:0.63，95% CI:0.46-0.86）的风险显著相关。
研究结论与展望
Nayyra等人的这项研究表明，
收缩压目标范围内的时间越长，患者的心血管事件风险就越低。
在控制了平均收缩压和收缩压变异等指标的影响后，
收缩压目标范围内时间仍然可以显著预测心血管事件的相关风险
。
更重要的是，即使是在那些治疗后平均收缩压已经达到目标范围的患者，目标范围内时间这一指标仍然可以预测心血管事件的风险。
总体来说，
合理运用“收缩压目标范围内时间”这一参数，可以更好地指导普通人群中血压监测和临床诊疗中的高血压患者管理
。此外，也需要更多的前瞻性研究来验证该指标的临床价值。
来源
1.Fatani N, Dixon DL, Van Tassell BW, Fanikos J, Buckley LF. Systolic Blood Pressure Time in Target Range and Cardiovascular Outcomes in Patients With Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 16;77(10):1290-1299. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.014. PMID: 33706870.
作者：李玉昆 首都医科大学附属北京安贞医院