“低压”低、“压差”大的高血压，降压治疗怎选药？

血压的“压差”是民间的说法，医学上的说法是“脉压”，就是收缩压减去舒张压的差值。脉压正常应该是30~50mmHg，一般不超过60mmHg。超过60mmHg，就是增大了。

可是，早先测量血压时，低压，也就是舒张压，是从变音算，现在是从声音消失算，一般来说，声音消失比变音出现得晚。但是到目前为止，脉压的正常值还是这样规定的，没有改变。

脉压（压差）大是怎么回事儿？

是动脉硬化了！当然，要在没有其他心脏病的情况下。

我们说过，收缩压是心脏收缩射血时，血流对血管壁产生的侧压力。舒张压呢，是心脏舒张期，血管扩张后的弹性回缩力形成的。要是动脉硬化了呢？血管没了弹性，收缩期撑不开，收缩压就增高了；血管撑不开，没弹性，自然也没有什么回缩力，舒张压就低了。

收缩压高、舒张压低，脉压（压差）自然就大了。所以，脉压（压差）大是动脉硬化的表现。

一般来说，60岁往上的老年人，动脉就逐渐硬化了，舒张压也就逐渐降低了。因此，单是收缩压高、舒张压不高或者降低的高血压在老年人中就特别常见。这种类型的高血压叫做“单纯收缩期高血压”。

这种单纯收缩期高血压就给降压治疗带来了一些麻烦。

因为降压药都是收缩压、舒张压一起降的，还没有哪种药单降收缩压或者舒张压。所以，要是遇上舒张压已经比较低的患者，就担心把舒张压（低压）降得太低。

因为舒张压对心脏的供血很重要。心脏的冠状动脉供血，主要是在心脏的舒张期。如果舒张压降低，冠状动脉供血的灌注压力就不足，灌注就会减少，心肌就会缺血。所以，舒张压不能降得太低。

收缩压高，舒张压不高或者还偏低，这样的高血压怎么治疗呢？

先说原则。

如果收缩压很高，170~180mmHg、甚至更高了，这样的高血压还是要降的，但是注意舒张压最好不要低于60mmHg，有些老年人的舒张压本来就比较低了，适当的降压药还是要吃的，因为收缩压太高了也有风险。

如果舒张压已经低于60mmHg了，那收缩压降压的标准就可以适当放宽一些，降到150~160mmHg就可以。看看患者的耐受情况，有没有供血不足的表现，然后再决定是不是再降低一些。

再说选药。

前面说了，降压药都是收缩压、舒张压一起降的，只是降收缩压的幅度大一些，降舒张压的幅度小一些。但是不同类型的降压药作用的原理不同，用到临床上降压疗效还是有一些差别的。临床研究发现，“地平”类的钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂，降收缩压的效果就比较好。

“地平”类的钙拮抗剂，主要是抑制血管壁里平滑肌细胞上的钙通道。细胞里的钙少了，血管壁的紧张度就没有那么高了。钙拮抗剂还可以减少动脉壁的钙化，这样也会抑制动脉硬化。

“地平”类钙拮抗剂常用的有硝苯地平缓释片、控释片，非洛地平，氨氯地平，左氨氯地平，还有贝尼地平，拉西地平等。

噻嗪类利尿剂其实是降压作用很好的降压老药。不要一听利尿剂就以为利尿，这类药物的降压作用主要不在于利尿。这类药物服用后最初有点儿利尿作用，但后来的降压作用，是把血管壁里的水分、钠盐利出来。这样，血管壁就不那么厚、那么硬、绷得那么紧了，就容易舒展了，血压就下降了。

这类药物常用的有氢氯噻嗪、吲达帕胺，很多复方的降压药里都有的成分。像降压零号，还有缬沙坦氢氯噻嗪（原研药“复代文”），氯沙坦钾氢氯噻嗪（原研药“海捷亚”）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（原研药“安博诺”）、奥美沙坦氢氯噻嗪（原研药“复傲坦”），都是“沙坦”药加氢氯噻嗪；“普利”药加氢氯噻嗪有依那普利氢氯噻嗪、贝那普利氢氯噻嗪、赖诺普利氢氯噻嗪等；还有和吲达帕胺的组合，如培哚普利吲达帕胺（百普乐）等等。这些药里都是加了小剂量噻嗪类利尿剂来协同、加强降压疗效的。当然，也可以单独加用的。

“普利”类和“沙坦”类的降压药，因为可以改善血管壁的结构重构，对改善血管壁的功能有好处。再者，人家抑制肾素-血管紧张素系统，是在高血压的上游降压治疗，所以也是可以选用的，如果有心脏病、肾损害、糖尿病，更是适合。

这里唯有“洛尔”类的β受体阻滞剂要注意一下。一般来说，老年人降血压，不首选β受体阻滞剂。但是如果患者心率偏快，有冠心病心绞痛、有心功能不全，那β受体阻滞剂也是可以选用、联合用药的。