SPC在血压管理中的作用如何？SPRINT研究告诉你！
*仅供医学专业人士阅读参考
严格血压控制让高风险患者获益更多，奥美沙坦氨氯地平SPC责无旁贷。
尽管近30年来我国高血压防治工作已经取得了巨大进步，但与欧美发达国家相比，我国血压达标率仍有极大提升空间。在临床实践中应当朝什么方向努力以实现这种提升呢？
在2月24日的青年演说家中，来自
首都医科大学附属北京安贞医院高血压科的唐一平教授
做客直播间，与我们分享了强化降压与心血管获益的重磅研究SPRINT研究，在此基础上分析了单片复方制剂（SPC）在血压管理中的作用。一同参与本次直播的还有来自
中国人民解放军总医院第六医学中心心内科的薛浩教授
以及来自天
津市胸科医院心内科的丛洪良教授
。
强化降压益处更多？一切都要从SPRINT讲起
SPRINT研究是一项多中心的随机对照临床研究，其主要目标旨在验证
强化降压策略是否有更多心血管获益
，即强化降压至更低的血压目标（
研究纳入了来自美国和波多黎各102个临床中心的9361例50岁以上收缩压130~180 mmHg且至少合并一项其他心血管疾病危险因素的初治或经治高血压患者。
受试者被随机分配至强化降压组（收缩压治疗控制标准＜120 mmHg）和标准降压组（收缩压治疗控制标准＜140 mmHg），两组患者分别服用三种和两种降压药物。
研究的主要复合终点为：首次发生心梗、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。随访方案为前两月每月随访一次，此后每三月随访一次。
强化降压组受试者若收缩压>120 mmHg，则増加药物剂量或继续加用另一种降压药，直至收缩压< 120 mmHg；标准降压组受试者若单次随访收缩压≥160 mmHg或连续两次随访收缩压≥140 mmHg ，则増加药物剂量或继续加用另一种降压药。
强化降压组用药选择为噻嗪类利尿剂，和/或血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）/血管紧张素受体阻滞药（ARB），和/或钙通道阻滞剂（CCB）；标准治疗组选用药物包括利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂等。
基线时风险更高，严格降压获益更大
研究结果显示：与标准降压组相比，强化降压组主要复合终点事件显著降低25%（HR：0.75，95%CI：0.64~0.89，P＜0.001）、全因死亡率降低27%（HR：0.73，95%CI 0.60~0.90，P=0.003）。
通过对SPRINT研究二次分析发现，相比于把收缩压控制在140 mmHg以下，从50岁开始把血压控制到120 mmHg以下，可延长2.9年预期寿命，而等到65岁或80岁再严格控制血压，只能分别延长1.1年和0.8年的预期寿命。
图1 与标准降压组相比，强化降压组主要复合终点事件显著降低25%；
与标准降压组相比，强化降压组全因死亡率降低27%
基线时所有受试者中有5.3%（503人）有外周动脉疾病（PAD），其中强化降压组250例、标准降压组253人。SPRINT的亚组分析了PAD患者与未患PAD患者的事件发生风险、严格血压控制与标准血压控制对PAD患者的有效性和安全性差异。
中位随访3.2年后，研究者发现PAD与主要终点（HR 1.61，95％CI：1.23-2.12；P
值得注意的是：PAD的存在并未改变严格血压控制与标准血压控制相比的有效性和安全性（P≥0.05）。且由于PAD患者基线风险较高，因此与不伴PAD的患者相比，PAD患者严格血压控制带来的主要终点绝对风险降低（1.8％ vs. 1.6％）和全因死亡风险降低（2.3％ vs.1.1％）均更大。
这也就是说：PAD亚组强化降压安全性具有保证，且强化降压可为此类患者带来更多临床获益。
图2 强化降压组较普通降压组全因死亡风险更低，该趋势在PAD亚组中依然存在
SPRINT后应如何管理血压
毫无疑问，当患者无法通过单药实现血压满意控制时，联合用药就成了理想选择。
包括欧洲、美国在内的多部国际权威高血压诊治指南均对
除低危1级高血压以及虚弱老年高血压人群以外的高血压患者
做出了起始联合治疗的推荐，2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南以及国际高血压学会（ISH）2020更是格外强调了
SPC的重要性
。
ISH2020在指南中写到：SPC是高血压治疗的理想方案，而
“
A+C”是适合大多数高血压
（指除低危的1级高血压、高龄或身体虚弱患者外
）
患
者的
首选联合方案。
图3 ARB+CCB作用机制互补、降压效果协同、不良反应更低
奥美沙坦酯作为最新一代的ARB类药物，它和经典药物氨氯地平的SPC得到了临床用药的青睐。
一项随机双盲的安慰剂对照析因研究——COACH研究，共纳入了4000余例单纯高血压患者。受试者被随机分为奥美沙坦酯（10，20，40 mg）单药组，氨氯地平（5，10 mg）单药组，以及奥美沙坦酯/氨氯地平SPC组治疗。
研究显示奥美沙坦酯/氨氯地平20/5 mg 强效降压，8周降压幅度高达22.6/14.6 mmHg，显著优于奥美沙坦酯或氨氯地平单药治疗组。
图4 COACH研究显示奥美沙坦酯/氨氯地平20/5 mg可有效控制SBP和DBP，
较单药治疗造成血压下降幅度有显著统计学差异
另外，美国已上市固定复方降压药物疗效荟萃分析结果显示：奥美沙坦酯/氨氯地平SPC致收缩压和舒张压降低幅度分别达-23.7 mmHg和-17.4 mmHg（唯一超过-15 mmHg）优于平均水平。
图5 荟萃分析结局一览，可见奥美沙坦酯/氨氯地平所致的血压降幅最高
除了降压幅度优越，奥美沙坦氨氯地平片可以有效降低24 h动态血压。总而言之：从剂型来看，奥美沙坦氨氯地平SPC可以提高患者的治疗依从性；从临床效果来看，奥美沙坦氨氯地平SPC安全性好、降压兼具强效和平稳双特质。奥美沙坦氨氯地平SPC是适合我国大多数高血压患者的强化降压优选。
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互动时间
Q：
不同高血压患者目标值应该如何设定？强化降压是否能带来更大的获益？
高风险患者降压应更严格，强化降压可降低心血管事件风险
中国人民解放军总医院第六医学中心心内科 主
任医师
薛浩
目标血压的制定一直是高血压领域的热点话题，近些年包括美国、欧洲以及我国和ISH指南在内的多部高血压指南均提出了强化降压的概念。但在临床实践中，我们需要在基于患者高血压水平、靶器官损害程度、合并疾病以及心血管危险分层来设定目标值。
毫无疑问对于对于高血压合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病的高危患者来讲，若患者耐受强化降压治疗需要将血压控制在＜130/80 mmHg。强化降压是可以为这类高危患者带来临床获益的，直接表现为心脑血管事件风险降低。
Q：
奥美沙坦酯氨氯地平片作为新一代SPC，在临床中建议哪类患者起始使用，以带来更大获益？
奥美沙坦氨氯地平SPC适合多数高血压患者起始应用，其靶器官保护作用不容小觑
天津市胸科医院心内科 主任医师
丛洪良
要实现强化降压，除了要求患者改变生活方式之外还需要应用降压效果更好的药物。我们常用的ARB类药物通常只能结合AT1受体的2个位点，而奥美沙坦可以与血管紧张素Ⅱ1型（AT1）受4个位点结合，抑制能力更强，因此在临床中我们也能观察到它强效而持久的降压效果。
奥美沙坦与氨氯地平的强强联手不仅有机制互补作用协同的优势，还可以抵消各自的不良反应，提高患者的依从性。
联合治疗、尤其是SPC用药是已经是指南推荐趋势，因此奥美沙坦氨氯地平SPC可广泛应用于对除低危1级高血压以及虚弱老年高血压人群。该药的应用不仅可以实现血压持久稳定控制，对于内皮功能、肾功能、心脑血管均有保护作用。另外奥美沙坦兼具逆转心肌重构作用，可以使患者得到真实临床获益。
参考资料：
1、SPRINT Study Research Group， Clin Trials. 2014 Oct;11（5）：532-46.
2、Suzanne Oparil et al. J Cardiovasc Pharmacol 2009;54（5）：427-436
3、Marco A. Paz， MD， et al. Medicine （Baltimore）. 2016 Jul; 95（30）：e4071.
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