高血压服药不管用，警惕肾动脉狭窄！
为求进一步诊治，老刘来到深圳市罗湖区人民医院求医，经动脉造影显示老刘右侧肾动脉狭窄，诊断为肾性高血压。血管外科黄智勇主任巧妙的在患者动脉狭窄处放置支架，解除了狭窄。现在老刘每天只需服用很少降压药，血清肌酐也恢复正常。 肾动脉为什么会狭窄？
引起肾动脉狭窄的原因很多，如动脉粥样硬化、纤维肌肉发育不良、多发性动脉炎等，其中以动脉粥样硬化斑块形成引起的肾动脉狭窄最常见，多为中老年人。动脉粥样硬化是累及全身血管的代谢性疾病，事实上肾动脉狭窄的发生率很高，在老年人、糖尿病、冠心病、高血脂和吸烟患者中更高。
肾动脉狭窄的危害
肾动脉狭窄的征兆
有高血压病，并且出现以下一些情况时，应该及时就诊：（1）多种降压药物仍难以控制血压；（2）口服和以前一样的降压药，血压突然升高不受控制；（3）很年轻，高血压却很严重；（4）肚周听到血管杂音；（5）化验血肌酐上升；（6）肾脏不明原因萎缩；（7）血钾总是轻度偏低；肾动脉狭窄的检查方法
肾动脉超声：方便、无创、准确，能较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄部位及其血流速度、肾脏大小等。CT血管成像：该检查需要使用血管造影剂，对肾脏有一定损害，因此，在检查前后要大量饮水，多排尿，有助于将造影剂尽快排出体外，减少造影剂对肾脏的损害。核磁血管成像（MRA）：也是一个比较好的检查方法，无需使用造影剂。肾动脉造影（DSA）：这是诊断的金标准，可在发现肾动脉狭窄的同时进行球囊扩张、支架植入等血管内介入治疗。肾动脉狭窄的治疗
肾动脉狭窄的治疗目的是控制血压和改善肾功能。具体包括控制血压、控制血糖、纠正脂质代谢紊乱、抗血小板聚集等治疗，以及解除肾动脉狭窄，重建肾血管，恢复肾血流量及肾功能等。药物治疗是基础，介入、手术不可缺。1、药物治疗：适用于狭窄<50%、临床症状较轻；血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。（1）RASI：RASI 是双刃剑，可特异性作用于 RAS（肾素-血管紧张素系统），有效控制肾血管性高血压。同时，又导致肾灌注不足，肾小球滤过压下降。因此，对双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化，要禁用。单侧 ARAS 可用 RASI 治疗，从小剂量开始，逐渐加量，密切监测。由于单侧 ARAS 有可能发展为双侧 ARAS，所以在使用 RASI 时应格外小心，严密监测肾功能，一旦出现肾功能减退，即应停止使用。一般用药后血肌酐升高小于 30% 可继续使用，大于 30% 应减量，大于 50% 应停药。ARB（血管紧张素受体拮抗剂） 优于 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。（2）CCB 无禁忌证，可联合使用，或 RASI 禁忌时作为主要用药，建议使用第三代 CCB（ 钙通道阻滞剂）；
（3）β受体阻滞剂，也可阻断 RAS，可选择使用；
（4）利尿剂可激活 RAS，对高肾素性高血压不宜选用；
（5）α受体阻滞剂也同样有效。
推荐意见：①ACEI 和 CCB 能够有效地用于治疗单侧 RAS 并发高血压者（1A）；②ARB 能够有效地用于治疗单侧 RAS 并发高血压者（1B）；③β阻滞剂能够有效地用于治疗 RAS 合并有高血压者（1A）。除此之外，还需并用降脂、控制糖尿病和抗凝等治疗。2、支架置入术如果肾动脉狭窄程度达到70%以上，就需要进行手术治疗了。否则狭窄程度会进一步加重，必然损害肾功能，并引发严重的难治性高血压。支架置入术的成功率可达 98%，再狭窄率 17%。介入治疗能改善肾缺血，但萎缩的肾脏是不可逆的。有部分病例肾功能恶化，可能与胆固醇结晶栓塞引起肾实质损害、造影剂肾病或支架内再狭窄等有关。肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是合理的，目前尚无一致意见。最小域值为狭窄>50%，一般认为狭窄需>70%，并有明确的血液动力学异常的证据。除此，还要取决于肾实质损害是否可逆。
有文献报道，如果符合下列指标，进行血管重建后还可能挽救肾功能：（1）肾脏长径＞9 cm；（2）造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运；（3）肾功能显像证实患肾仍有部分功能。而下列情况，血管重建已无意义（1）血肌酐＞265；（2）肾脏长径＜8 cm；（3）多普勒示肾内血流阻力指数＞0.8。有资料显示，支架治疗后，27% 肾功能改善，52% 肾功能稳定，19%～25% 肾功能恶化。
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