早期血压管理，从根本遏制脑卒中发生
脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的四高特点。在我国，缺血性脑卒中是脑卒中最常见的类型。而在缺血性脑卒中的致病因素中高血压又居于首位。可想而知，控制好高血压，就是从源头上控制了脑卒中的问题。
在2月5日的青年演说家直播间中，来自中国医科大学附属盛京医院重症医学科的李国福主任对急性缺血性脑卒中的治疗和用药选择进行了观点阐述和经验分享。一同参与本次直播的还有来自首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科的刘丽萍主任，以及来自天津市第一中心医院神经外科的常斌鸽主任。
2个研究，带你看血压与脑卒中关系血压增高会直接导致脑卒中死亡率和复发率增高。一篇发表在Lancet上的荟萃分享纳入了61项研究血压和死亡率的前瞻性观察性研究，通过对100万份个体数据的分析，最终发现在50岁到90岁之间的任意年龄段人群，其收缩压或舒张压增高，都会提高脑卒中的死亡率。
而另一项TAIST研究则表明高血压与脑卒中复发率正相关。与此同时，早期控制好血压，在对脑卒中的预防和治疗中意义重大，AHA/ASA指南指出，降压治疗可有效预防脑卒中复发和相关心血管事件。具体体现在轻微的血压下降就能显著减少脑卒中长期复发率。每降低收缩压5.1 mmHg，舒张压2.5 mmHg，即可降低脑卒中复发风险约1/5；每降低收缩压10 mmHg，舒张压5 mmHg，即可降低脑卒中复发风险约1/3。
图1 降压对于控制脑卒中长期复发有明确效果
降压的血管获益显而易见，我们在日常的临床诊疗过程中，有必要将降压的目标贯彻落实。
对于脑卒中患者，我们可以参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》所述，通过患者是否接受了静脉溶栓以及其血管内治疗情况将其分为两类进行不同的血压控制。虽然控制标准略有不同，但降压的目标趋于一致。
脑卒中药物，以什么优先？临床上对于降压药物的期待一是起效要快，二是降压需要平稳。国内研究显示，以二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物（CCB）为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险，欧美2018ESC/ESH高血压指南也同样指出， CCB是预防卒中的推荐降压治疗（I级，A类）。在众多的CCB类药物中，尼卡地平以其独特的生理机制和大量循证证据支持成为急性脑卒中治疗的最理想一线降压药物。
尼卡地平作为二氢吡啶类CCB，通过特异性抑制脑部血管内皮的L型钙离子通道进入细胞以促进脑血管扩张，达到降低血压的目的。在正常状态下，基础脑血流量取决于脑灌注压和脑血管阻力。而脑血管储备是指在生理或病理刺激作用下，脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩(Bayliss效应)维持脑血流正常稳定的能力。
尼卡地平有助于高血压急症患者Bayliss曲线的左移，能有效帮助脑卒中患者提升其脑血流稳定水平。除此之外，其高亲和性及高脑血管通透性的特点也可以有效降压，防止病情向脑水肿进展。药物作用效果快，控制力度高。
药代动力学研究发现尼卡地平能够迅速、有效降压：给药后即刻起效，1min达峰浓度，2~3min达峰值效应。
而对于平稳降压方面的考量，尼卡地平也交出了满意的答卷。在一项比较拉贝洛尔与尼卡地平控制急性脑卒中患者高血压作用的有效性和安全性实验中，研究人员观察了受试者24小时收缩压，发现使用尼卡地平的患者较使用拉贝洛尔的患者血压波动更少，尤其在治疗开始后的3小时，其优势更加明显。
而CLUE研究中也提到，尼卡地平相对于拉贝洛尔降压更迅速，早期使用可减少终末器官损伤可能。
图2 尼卡地平相较于拉贝洛尔降压速度更快，早期应用获益好
高血压脑病的发生与血压急性严重升高密切相关，面对此类疾病须迅速降压，保证灌注。尼卡地平对血管的扩张作用具有选择性，主要作用于小动脉和痉挛性动脉，而不使大动脉的血供急剧波动。因此对于血压的管控安全性较高。
除了急性缺血性脑卒中，对于其他心脑血管常见疾病，尼卡地平也有较好的获益。其广泛适应症可从容应对主动脉夹层等其他高血压急症伴随疾病，改善预后。对于急性主动脉夹层，尼卡地平治疗可以快速达到目标血压，维持目标血压平稳，且不影响心率。而对于B型主动脉夹层患者，使用尼卡地平也可以防止主动脉扩张，改善患者预后。
基于上述循证证据，在我国最新的2020《高血压急症诊治规范》中， 首选尼卡地平作为大多数高血压急症的一线用药。国外指南对于尼卡地平的推荐也与国内一致。
图3 2020高血压急症诊治规范中推荐尼卡地平
TIME互动时间问题：急性缺血性脑卒中的诊疗流程？您的医院有卒中患者绿色通道吗？
天津市第一中心医院 神经外科主任 常斌鸽绿色通道是国家推广普及的，省级的大的医学中心内都有。目前急性缺血性脑卒中国家也有相应的诊疗规范。国家已经有指南和共识予以指导。
问题：高血压急症降压原则？您喜欢选择的药物及理由？
首都医科大学附属北京天坛医院 神经重症医学科主任 刘丽萍对于缺血性脑疾病急性期的处理，目前有更多的临床证据呈现，多项研究表明降压是其中非常重要的一部分。脑血管比较特殊，我们必须考虑其解剖与生理特点。因此必须进行病因分型。越来越多的临床结果提示，早期的血压控制应该更积极。国内外指南的推荐在总体上来说还是建议在急性期应该积极降压，然而目前需要寻找一个更加准确的降压标准和限度，开启降压疗程的时间，以及降压的目标值。
早期和超早期降压的策略略有不同，但是积极降压的方向是硬道理。神经科还会遇到各种特殊的疾病，如高血压脑病和高血压危象，这两种疾病应该更加积极地降压。尤其是对早期超早期的病人，我们目前喜欢静脉用药，需要半衰期比较短，起效比较快的药物作为优先选择。尼卡地平在临床上比较有优势。
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