常见抗高血压处方审核案例详解

血压水平是指在未使用抗高血压药的情况下，非同日3次测量上肢血压，收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140mmHg和/或舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg。

根据收缩压和舒张压水平，可将血压水平分为正常血压、正常高值、1级高血压（轻度）、2级高血压（中度）、3级高血压（重度）以及单纯收缩期高血压。

案例1

【处方描述】

性别：男年龄：70岁

临床诊断：双侧肾动脉狭窄、继发性高血压、脑梗死。

处方内容：

苯磺酸氨氯地平片 5mg q.d. p.o.

阿托伐他汀钙片 10mg q.n. p.o.

马来酸依那普利片 10mg q.d. p.o.

阿司匹林肠溶片 100mg q.d. p.o.

【处方问题】遴选药品不适宜。

【机制分析】依那普利为血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）。双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤，故此类患者禁用ACEI，此患者选用依那普利不适宜。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】双侧肾动脉狭窄的继发性高血压患者建议选用CCB或β受体拮抗剂。

案例2

【处方描述】

性别：女年龄：48岁

临床诊断：糖尿病性足病、高血压、尿毒症。

处方内容：

缬沙坦胶囊 80mg b.i.d. p.o.

【处方问题】遴选药品不适宜。

【机制分析】缬沙坦为血管紧张素受体Ⅱ阻滞药（ARB），ARB扩张肾小球出球小动脉的作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR降低，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病4或5期患者，应使ARB的初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265μmol/L者慎用ARB。缬沙坦70%以原型经胆排泄、30%经肾排泄，严重肾衰竭（肌酐清除率＜10ml/min）患者禁用。患者的临床诊断为尿毒症，为慢性肾脏病5期患者，不建议使用缬沙坦胶囊。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】对慢性肾脏病4或5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以CCB为基础的治疗并联合α、β受体拮抗剂。若在其他高血压药物联用的基础上血压仍无法控制，需要联用ARB，可选择肾功能不全无须调整剂量的ARB，如氯沙坦或者厄贝沙坦。

案例3

【处方描述】

性别：女年龄：70岁

临床诊断：高血压、重度肝损害。

处方内容：

厄贝沙坦片 150mg q.d. p.o.

【处方问题】遴选药品不适宜。

【机制分析】厄贝沙坦及其代谢产物由胆道和肾脏排泄，厄贝沙坦体内药动学数据显示，口服或静脉给予厄贝沙坦后，大约20%的厄贝沙坦及其代谢产物在尿液中排泄，其中以原型经尿排泄的厄贝沙坦不足2%，其余均在粪便中排泄。对轻至中度肝硬化患者，厄贝沙坦的药动学参数没有明显改变。对严重肝功能损害患者没有进行药动学研究。故，重度肝损害不建议使用厄贝沙坦。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】高血压患者合并重度肝损害建议选用在肝脏排泄/代谢影响少的ACEI或CCB。

以上内容节选自 《临床处方审核案例详解丛书——心血管系统疾病》，主编刘春霞、郑萍、陈艳芳。