糖尿病遇上高血压,降压治疗怎选药?首选“普利”和“沙坦”
糖尿病和高血压常常是并存的。
这是因为这两个病有共同的发病因素、共同的机体代谢紊乱。所以高血压患者常常合并糖尿病,糖尿病患者也往往会有高血压,有些开始不高后来也会高的。研究显示,高血压患者里有1/3以上患有糖尿病,而糖尿病患者中70%有高血压或者血脂异常(高血压患者一定要筛查糖尿病)。
高血压患者容易心肌肥厚、动脉粥样硬化,糖尿病患者更是容易血脂异常,动脉粥样硬化更广泛、更严重。糖尿病加上高血压,得冠心病的风险就大大增加了。
高血压会损害肾脏,会出现高血压性肾损害;糖尿病也会损伤肾脏,会发生糖尿病性肾病。在我国终末期肾病(尿毒症)患者中,大约1/4是糖尿病肾病引起来的。一般糖尿病5年以上,就会进展到微量白蛋白尿了。要是又有高血压、又有糖尿病,肾脏损害的因素就是双重的了。
所以,对于又有糖尿病、又有高血压的患者,要格外关注共同的靶器官损害——心血管损害和肾脏损害。
那对于糖尿病的高血压患者该如何选择降压药呢?
降压第一条,选药有讲究。
首先,对于降压治疗来说,把血压降下来是硬道理。所以,一线降压药都可以用,以降压达标为前提。
在有条件选择的情况下,可以优选药物种类。这样,在降压治疗的同时,更好地保护靶器官。
首选,肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)。也就是我们常说的“普利”(血管紧张素转换酶抑制剂)和“沙坦”(血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂)类药物。
这是因为,降压的针对性好,还有很好的肾保护作用。糖尿病患者,身体里的肾素-血管紧张素系统激活很明显,用这两类药可以有效阻断血管紧张素的作用,从根儿上抑制高血压发病,并且保护心脏和血管(肾脏也都是血管呢)。再就是这两类药物都有额外的肾保护作用,对于减少尿蛋白有良好效果。所以,糖尿病患者降压治疗,首选“普利”或“沙坦”。而且针对蛋白尿,剂量还可以适当加大些,比如厄贝沙坦300mg/日,氯沙坦钾100mg/日,降尿蛋白的作用会更好一些。
第二选,是钙拮抗剂。最常用的就是“地平”类药物。钙拮抗剂降压效果好,又安全,我国人群普遍耐受性好,对肾脏病、肾功能不好、甚至尿毒症的患者都可以应用,和其他各类降压药都可以搭档,其中和“普利”或“沙坦”类药是最佳搭档,所以在单药效果不好时可以联用。
第三,关于β受体阻滞剂。就是“洛尔”类的,比如美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康忻、博苏)、阿罗洛尔(阿尔马尔)、卡维地洛(达利全、金络等)。
以前糖尿病患者是禁忌用β受体阻滞剂的。现在呢,因为β受体阻滞剂对心血管系统有很好的保护作用,糖尿病又是冠心病的等危症,药物本身也有了很大的进步,所以,现在β受体阻滞剂对于糖尿病患者已经不属于禁忌了。糖尿病人可以使用β受体阻滞剂,而且还得注意适当选用β受体阻滞剂。
早先糖尿病患者忌用β受体阻滞剂多出于两个考虑,一是糖尿病人多合并周围血管病,病变的血管狭窄,也容易痉挛,因而可以造成肢体缺血。而管控肢体血管的受体分别是α和β受体(主要是β2受体),互相之间也有个制约、平衡。最早的β受体阻滞剂属于“非选择性β受体阻滞剂”,比如“心得安”(普萘洛尔),阻滞起来是不分哪种β受体的。一旦应用,就把β受体全阻滞了。这样剩下α受体独大,血管就很容易收缩、痉挛了,对于有外周血管病变的患者,就可能加重缺血。二是糖尿病人发生低血糖时身体会发生反应,调动交感神经兴奋以应对,这时病人就会出现心慌、手抖、出汗、焦虑等症状。服用β受体阻滞剂后,这种交感神经兴奋的反应就被抑制了,低血糖的时候反应不出来、不明显,容易被掩盖。
现在的β受体阻滞剂已经进步到第三代了。第二代的美托洛尔、比索洛尔等都是高度选择的、针对心脏最多的β1受体的。所以只要不是特别大剂量,对外周血管的β2受体没有大影响。而第三代的β受体阻滞剂像阿罗洛尔、卡维地洛,还同时有阻断α受体的作用,这样,就更适合糖尿病合并外周血管病的患者。
研究发现,糖尿病的高血压患者,身体里交感神经激活更加明显,所以患者往往出现心率增快。而心率增快的高血压患者,远期的死亡率是增高的。因此,糖尿病的高血压患者,无论是降压需要、还是减慢心率需要,都是可以加用β受体阻滞剂的。
至于低血糖反应,提高警惕是需要的,但最重要的是防止它发生。因为低血糖对患者身体的损害是急性的,尤其对脑子,因为脑细胞供能主要靠糖,葡萄糖。
最后一类,利尿剂。对于糖尿病的高血压患者,不主张首选利尿剂,是因为利尿剂对血糖、血脂的代谢有一些影响,会引起血糖和血脂的升高。所以,在糖尿病患者降压治疗时不作为首选。
但是,利尿剂确实是一种非常有效的降压药,可以和多种降压药配伍,所以在血压高、降压需要时是可以用的。再者,对于蛋白尿患者降蛋白治疗,单用“普利”或“沙坦”类药物效果不好时,加上利尿剂可以增加疗效。而且利尿剂在小剂量时,对糖脂代谢的影响比较轻微。所以,用药时要注意小剂量,降压治疗也只需要小剂量。
最后,糖尿病的高血压,一般成年人血压控制到多少为合适?
血压控制在130/80mmHg以下为优!