正常范围内降低仍获益！血压管理要追求“The lower is better”吗？
对于高血压患者来讲，积极控制血压无疑是降低此类人群心血管事件发病的关键；对于已经发生心血管事件的人群来讲，良好的血压管理更是二级预防必然的要求。然而，对于既往无心脏病、卒中以及血压低于高血压阈值（通常低于140/90 mmHg）的人群来讲，降压治疗是否也将带来同样的心血管获益呢？
在10月21日的青年演说家直播间中，来自首都医科大学附属北京安贞医院高血压科的匡泽民教授与我们分享了BPLCC荟萃研究以及结论，进一步对血压管理的未来进行了展望。一同参与本次直播的还有来自中国人民解放军总医院第六医学中心老年科的田海涛教授以及来自泰达国际心血管病医院心内科的林文华教授。精彩内容，一触即发！
01纳入血压正常人群，这个研究有点“怪”
在今年9月初的欧洲心脏病学会（ESC）2020年会上，研究者公布了降压治疗试验协作组（BPLTTC）最新荟萃分析结果。
与既往主要关注高血压人群的降压幅度与临床获益相关性的临床研究不同，BPLTTC荟萃分析考虑到了血压正常的人群，该研究纳入了48项随机临床试验共计348854例受试者，平均随访时间4年。研究者将受试者根据是否有已确诊的心血管疾病（CVD）分为CVD组和无CVD组，并按照每组的基线收缩压（SBP）水平再分为7个亚组：＜120、120-129、130-139、140-149、150-159、160-169、≥170 mmHg。显而易见，本荟萃分析中7个亚组中有3个均属正常血压。
图1：本荟萃研究的筛选过程
经统计分析，研究者发现无论基线血压如何、无论是否合并心血管疾病，应用药物降低血压水平均可产生明显获益。且当SBP每降低5 mmHg，主要心血管事件的相对风险降低10%，卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%。
另外，研究还发现即便是基线血压正常的人群，不论既往是否有CVD病史，降压治疗均可预防CVD风险。
表1：SBP每降低5 mmHg对主要心血管事件的影响
图2：不论患者既往是否存在CVD，降压均可降低CVD风险
02如何理解这一研究？毫无疑问，本项荟萃分析结果支持了积极降压对降低CVD风险的意义。但是否意味着由于血压处于正常者降压仍可带来临床获益，便推荐此类患者开始降压药物治疗呢？
事实上这种想法并不符合目前的指南推荐：2018ESH高血压指南将血管风险和血压分级两个维度的信息纳入了考量，建议正常高值（BP 130-139/80-89 mmHg）且CV风险为低、中、高的人群首先采取生活方式干预的策略，而不应盲目起始药物干预。
那么BPLTTC荟萃分析可以给我们哪些启示呢？
该项研究结果提示我们：降压治疗带来的心血管相对风险下降，与收缩压的降幅相关。无论基线血压如何、是否合并CVD，降压治疗均可产生心血管获益。这其中包括整体心血管事件的减少及卒中、心力衰竭、冠心病、心血管死亡风险下降，且以上各风险下降呈现一致性，即心血管获益并不随基线血压水平及既往是否发生过CVD事件而不同。
从另一角度解读研究结论或许也是对于目前高血压指南的一个挑战：以往单纯基于血压水平或单纯基于是否发生CVD决定降压治疗的策略可能并不完善。但盲目拓宽药物降压在尚未得到高血压诊断人群中的适应症似乎又过于激进，因此我们依然需要更大规模的临床研究来支持未来更加科学的降压策略的制定。
来自牛津大学的Kazem Rahimi教授也持相同观点，认为不能根据单篇荟萃研究便认为所有人都应接受降压药物治疗，只有对患者进行获益风险评估，且当患者CVD风险增加时才应考虑积极降压。在目前的高血压诊治流程中，心血管风险评估和患者血压情况仍应作为制定降压治疗策略的依据。
另外，本研究仅仅证实即使患者SBP对于120mmHg，进一步将SBP降低5mmHg仍可获益。但并没有回答当患者SBP更低状态下进一步降压对机体的影响，因此降压目标越低越好的结论并不成立。
TIME互动时间比起宽松，达标才是大问题田海涛 中国人民解放军总医院第六医学中心老年科 主任医师实际上，我们面对的并不是血压降幅过低的问题，而是降压不达标的问题。2016年，在我国境内基于10个省的流行病学研究认为：我国高血压诊断率为30%，其中有一半人接受了治疗，在治疗的人群里，仅仅只有30%治疗达标。这足以证明我国高血压的降压治疗不容乐观。另外对于老年高血压患者来讲，降至140/90mmHg应当是基本要求，且当患者合并CKD、CVD等其他疾病时，应在患者耐受的前提下降血压降至130/80mmHg。因此宽松的概念实际上是不存在的，但需要遵循个体化降压。
Q2：降压治疗是否可以无低限？如何评价新一代SPC奥美沙坦酯氨氯地平强效降压与心血管获益？
林文华 泰达国际心血管病医院心内科 主任医师事实上，SBP的维持对于重要脏器的血流灌注是至关重要的，因此在降压治疗中绝不应盲目追求更低血压。奥美沙坦酯和氨氯地平两种药物单药应用降压效果已经得到认可，如今二者作为SPC的组分，可以做到机制互补、副作用相抵和药效协同的作用，SPC的剂型也有助于提升患者的用药依从性。
已有研究证实，高血压患者通过降压达成的CVD风险降低是与血压下降本身相关的，与采用何种降压药物并无直接关系。奥美沙坦酯氨氯地平SPC降压能力强且作用持久，减少的血压波动、维持了血压稳定，因此个人认为它在降压治疗中优势独具。
参考文献：Rahimi, K., et al. Investigating the stratified efficacy and safety of pharmacological blood pressure-lowering: an overall protocol for individual patient-level data meta-analyses of over 300 000 randomized participants in the new phase of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC). BMJ Open 9, e028698 (2019).
