难治性高血压能够被治愈吗？看完这篇就知道了！
在谈起难治性高血压能治愈吗这个问题前，先问大家一个问题，高血压能治愈吗？
对于这个问题，目前学术界的一致观点是——绝大多数高血压只能控制，仅有小部分继发性高血压可以治愈。
那么，难治性高血压能被治愈吗？
对于这个问题，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的许建忠教授这样说道：“虽然目前没有完全治愈的办法，但在遵循指南、共识的情况下规范治疗，难治性高血压已经能被良好控制。“
在10月20日高血压论坛的难治性高血压专题中，许建忠教授就“难治性高血压能治愈吗”为题，为我们详细介绍了难治性高血压的诊疗策略。
诊断难治性高血压，注意先排除继发性！
对于难治性高血压的定义，许建忠教授首先指出：中美有差！
在2018版中国高血压指南中，将在改善生活方式的基础上应用可耐受的足剂量且合理的3种降压药（包括1种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标的情况定义为难治性高血压。
而在2018年AHA专家共识中则是这样说的：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）]和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。
在美国的共识中，难治性高血压还包括使用≥4种高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压。
那中美定义差异有哪些呢？
首先是目标值差异，中国的目标值定义为140/90 mmHg，而美国则定义为130/80 mmHg；
其次，在美国的难治性高血压定义中对于其使用的3种抗高血压药物是有明确推荐的，分别为CCB、ARB或ACEI及利尿剂。也就是说，如果治疗药物中包含α受体阻滞剂但未能达标的患者，在美国就不能被定义为难治性高血压；
再次，美国AHA共识更强调高血压的“控制”及“未控制”，例如顽固性高血压就属于未控制的类型；
此外，在中国高血压指南中对于难治性高血压有明确的时间限制，即在至少治疗4周后仍无法达标的可定义为难治性高血压，而美国专家共识中则无相关的时间推荐。
讲完定义，我们接着看导致难治性高血压的因素有哪些，主要包括高龄、基线血压偏高、肥胖、饮食/食盐过量、慢性肾脏病、糖尿病、左心室肥大等因素。那我们为什么要关注难治性高血压呢？
答案：难治性高血压预后较差。一项包含美国47万人的人群研究结果指出：难治性高血压患者心脑肾事件显著增加，对于这部分人群须给予更多关注以改善其高血压的转归。
表1：对比不同高血压类型的预后风险
从表1中可以看到，对于难治性高血压患者无论血压是否已被控制，对心脑血管及死亡风险的影响都差不多，也就是说似乎难治性高血压一旦得了，无论是否能控制结局都差不多……
这样一来，难治性高血压患者与一般高血压患者的预后相比，差的就很多了！因此，许建忠教授指出，尽早控制患者血压、防止其演变成难治性高血压十分重要。许多患者的难治性高血压都是在初期未能及时控制血压，进而引发靶器官损害后出现的。由此可见，只有规范难治性高血压的诊治流程才能更好的帮助患者血压达标。
图1：难治性高血压诊治流程
1.正确的血压测量；
2.服用3种以上降压药物（包括一种利尿剂），血压未能达标；
3.服用4种以上降压药物，血压达标。
其次在排除假性难治性高血压方面，重点关注：
1.患者依从性；
2.强调动态血压监测的应用，排除白大衣效应（有研究显示，40%的难治性高血压患者实际归因于白大衣效应）。
再次在可逆因素方面，若患者经排除后确实存在用药后血压不达标的现象，应考虑以下几点：
1.适当增加运动及纤维食物的摄入；
2.减少酒精摄入、减肥；
3.减少非甾体抗炎药物（NSAIDs）、兴奋剂、拟交感药物、口服避孕药、甘草、麻黄、靶向治疗药物等的使用。特别提醒，这里的靶向治疗药物减量或暂停需与相关医生协商，患者不可自行停药。
重点及难点来了！继发性高血压的筛查一定要注意！
目前常见的继发性高血压包括：
- 睡眠呼吸暂停综合征；
- 肾实质性高血压；
- 肾血管性高血压；
- 内分泌性高血压；
- 原发性胆固醇增多症；
- 库欣综合征；
- 嗜铬细胞瘤；
- 甲亢/甲减；
- 甲旁亢；
- 主动脉缩窄。
其中，最常见的继发性高血压有肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压及主动脉缩窄导致的高血压。许建忠教授特意强调，在难治性高血压患者中有20%-25%的患者为继发性高血压，筛查是“必备技能”。
对于何时该做继发性高血压的筛查，什么样的患者该做筛查，不同的研究指南给出了不同的建议。
2014年在European Heart Journal上发布的研究显示，当患者符合以下条件时，可考虑继发性高血压的可能：
1. 早发的高血压患者（＜30岁）；
2. 难治性高血压；3. 严重的高血压及高血压急症；4. 非杓型及反杓型的高血压；5. 有严重靶器官损害。表2：提示继发性高血压的一般临床特征
而在2017美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南中则建议，在以下重点人群中进行筛查：
图2：美国指南推荐筛查人群
1.2级以上的年轻高血压（＜40岁）及儿童高血压患者；
2.原来慢性稳定的血压突然加重；
3.难治性高血压；
4.3级高血压或高血压急症；
5.大量靶器官损害；
6.临床或者生化提示内分泌高血压或者CKD；
7.临床提示睡眠呼吸暂停；
8.嗜铬细胞瘤症状或有家族史。
难治性高血压的药物治疗，6步搞定！
在排除继发性高血压后，就该选择适合患者的理想药物治疗啦。美国指南给出以下建议：
1.要排除其他引起高血压的原因，包括继发性原因、白大衣效应和患者的药物依从性较差的影响；
2.保证患者改为低盐饮食，即＜2400 mg/d；
3.最大化生活方式干预：≥6 h的不间断睡眠、总体膳食模式、减重、运动；
4.最佳3药方案（A+C+D）:3种不同类型、机制互补的抗高血压药物，包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂，使用最大剂量或最大耐受剂量，利尿剂类型必须和肾功能相适应。
在使用氢氯噻嗪的情况下若患者血压仍然控制不佳，美国高血压指南中建议继续使用Step Two。
▎Step Two：替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂
1.可考虑使用氯噻酮或吲达帕胺来替代氢氯噻嗪；
2.仅通过从氢氯噻嗪转换为相同日剂量的氯噻酮，血压可降低7～8 mmHg。
▎Step Three：加用醛固酮受体拮抗剂MRA
许建忠教授指出，对于使用利尿剂仍无法控制血压达标的患者，建议加用螺内酯或依普利酮。对于加上螺内酯后仍无法控制达标的患者，可以考虑加用心率控制药物。
▎Step Four：控制心率和β受体阻滞剂
1.若心率270次分，可加用β受体阻滞剂（例如美托洛尔、比索洛尔）或α和β受体阻断剂（例如拉贝洛尔、卡维地洛）；
2.若禁用β受休阻滞剂，则可考虑使用中枢性α受体激动剂（如每周用一次可乐定贴片或睡前用胍法辛）。
3.如果上述药物都不能耐受，可考虑地尔硫卓，每天一次。
▎Step Five：加用肼苯达嗪
在美国的难治性高血压专家共识指出，对于使用上述药物后仍无法达标的患者，可加用血管扩张剂。但许建忠教授提醒，目前国内已无单纯的肼苯哒嗪。目前适用于我国情况的方法是使用单硝酸异山梨酯。若为射血分数降低的充血性心衰患者，须在每天应用30 mg单硝酸异山梨酯（最大剂量90 mg/d）的基础上应用肼苯哒嗪。
▎Step Six：肼苯哒嗪换为米诺地尔
对于仍无法达标患者，美国指南建议将肼苯哒嗪换为米诺地尔。同样，许建忠教授提示，目前国内对米诺地尔的临床应用较少，因此若血压仍未达标，建议转诊给高血压专科医师或接受新药试验治疗。
与美国指南相比，于2013年发布的《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中的亮点在于：我们可以使用24h尿钠的方法来选择加用的药物。
图3：难治性高血压患者药物治疗选择流程图
那么，药物治疗难以控制的高血压，是否该使用器械治疗呢？
器械治疗，打破药物治疗窘境？
目前难治性高血压的器械治疗有包括肾神经消融术（RDN）、颈动脉窦刺激仪（BAT）、髂动脉静脉吻合术，而目前的热点主要聚焦在RDN，而今年公布的SPYRAL HTN-OFF MED研究也让RDN术重燃希望。
图4：SPYRAL HTN-OFF MED研究结果
从图4中可以看到，RDN术后患者24小时动态血压水平下降了4.7 mmHg，证实了RDN对于降压的效果。但是目前关于这项研究，仍有部分问题没有解决。
首先，关于血压下降患者的比例。虽然RDN组患者有75%的患者血压下降，但在假手术组也有50%的患者出现了血压下降的情况。
图5：SPYRAL HTN-OFF MED研究结果
其次，虽然研究结果呈阳性，但在试验过程中有30%的患者对RDN无反应。对此许建忠教授表示，从目前现有的临床研究可以看出，相比于冠脉介入或射频消融的搞技术含量，对于RDN术而言筛选适合的患者是保证手术呈阳性结果的关键。
图6：SPYRAL HTN-OFF MED研究结果
接着来，介绍一下动静脉降压效果出色到令人诧异的髂动脉静脉吻合术！
从以下研究中可以看到在经过12个月的随访后发现，经过髂动脉静脉吻合术的患者诊室血压下降了25.1/20.8 mmHg，而24 h动态血压下降了12.5/15.3 mmHg，明显优于RDN治疗。
图7：髂动脉静脉吻合术研究结果
然而，虽然降压效果显著，但与手术有关的不良事件发生率却较高，研究显示患者在行髂动脉静脉吻合术后右侧发生静脉狭窄的概率为28%，而左侧发生的概率高达50%，相对于而言右侧行髂动脉静脉吻合术可能更合适。
同时，许建忠教授提醒：由于患者发生静脉狭窄的概率较高，患者在远期可能会出现右心负担过重导致心衰的发生，或出现肺部淤血、肺栓塞情况的发生。
图7：髂动脉静脉吻合术研究不良事件发生率结果
那么，降压效果如此亮眼的它，一定是金子吗？
对于这种术式，THE LANCET发表的述评这样评价：
尽管新技术有效性显而易见，但投入临床使用还为之过早！髂动脉静脉吻合术的手术并发症比例过高，同侧静脉秩窄28%，且患者的长期预后、后续抗栓治疗，以及新技术对心输出量和血液动力学的影响都是需要关注的重要问题。
再来看看通过颈动脉窦刺激仪（BAT）刺激颈动脉窦从而降低血压的方法怎么样。2017年于Hypertension是发布的一项研究显示，在经过5-6年随访后，使用BAT治疗的患者收缩压下降近30 mmHg，而舒张压也下降了10 mmHg。值得注意的是，患者血压的下降不是一过性，而是在后续长达近6年的随访期间，降压的效果几乎保持稳定。
图7：颈动脉窦刺激仪（BAT）治疗结果
那么，疗效如此优秀的治疗措施，为何迟迟没有在中国推广呢？许建忠教授解释道，目前过多的手术及器械相关并发症依旧提示，BAT治疗尚不成熟，未来何时能够推广尚未可知。
最后，许建忠教授做出总结：
难治性高血压有更多的心脑肾等事件，应予以更多关注；
应规范难治性高血压的诊治流程，大多的难治性高血压通过规范的治疗可以控制；
一些器械治疗包括RDN、BAT等为治疗难治性高血压开辟了新的道路，但治愈高血压目前来说只是一种美好愿望。
专家简介许建忠 教授
医学博士 、副主任医师、上海交通大学附属瑞金医院高血压科副主任。中国高血压联盟理事、中华医学会心血管病分会预防学组委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压及外周血管疾病分会副秘书长、中华老年心脑血管病杂志编委。