出发·前进·到达 | 指南演变，见证高血压走进全程管理新时代！
自1977年第一部国际大型高血压指南，即JNC1发表，全球各国的指南基本以“血压达标”为主要治疗策略；随着研究进展，“心血管获益”被陆续写进各大指南，但是这两者并没有让血压管理达到理想的控制率。
2010年的数据显示，全球约770万人的死亡可归因于高血压[1]；我国患者心血管死亡中，64%归因于高血压[2]。可见，高血压的治疗策略仅有“达标”和“心血管获益”是远远不够的。《2013版ESC/ESH高血压管理指南》[3]首次提出血压管理的策略，《中国高血压防治指南2018修订版》[4]1977年，美国第一部高血压指南（JNC1）[5]发表。该指南也是最早的国际大型高血压指南，它将舒张压分为两级，＞105 mmHg即可诊断为高血压并开始治疗；2003年，欧洲《ESH/ESC高血压指南》[6]首次提出“血压达标”的理念。由此，正式开启了人们对于高血压的“达标数值”的探索之旅。[7]设定正常血压的数值为＜120/80 mmHg，并首次将120～139/80～89 mmHg设定为“高血压前期”；同年，欧洲的《ESH/ESC高血压指南》[6]认为血压的正常值在120-129/80-84 mmHg，将＜120/＜80mmHg定为“理想血压”。2005年，中国发布了《中国高血压防治指南》[8]，内容基本与同时期的国际指南类似。在这一时期，各国的指南虽然对血压的数值及分级概念有不同的看法，但对高血压的治疗理念都集中在“血压达标”的层面上，强调“药物治疗”、“使血压控制到理想水平”。前进——达标同时关注心血管获益
高血压与心血管的关系自20世纪就受到了人们的关注，前文提及的指南中也都强调了心血管风险。
随着研究的进展，“心血管获益”逐渐被当作一种治疗策略写进了各大指南中。2007版《ESC/ESH高血压管理指南》[9]提出治疗高血压的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险，即达标同时关注获益。《中国高血压防治指南2010年修订版》[10]首次提出了“高血压是心血管综合征”的概念，关注对多种心血管危险因素的综合干预，并指出“心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即便血压低于140/90 mmHg，及处于所谓的正常血压范围内，也没有明显的最低危险阈值，因此应尽可能实现降压达标”。可以说，欧洲与中国的指南在这一时期极大推动了世界对血压与心血管获益的关注。
随着全社会对高血压的关注度越来越高，高血压防治策略也在不断进步。2013版《ESC/ESH高血压管理指南》[3]首次提出“血压管理”的概念，并将其以独立章节的形式列出，凸显其重要性；2017年，美国发布了《ACC/AHA高血压指南》[11]，提出了“早干预早获益”以及“综合管理危险因素”的治疗理念；《中国高血压防治指南2018修订版》[4]提出，高血压需终生管理，早期达标同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病；另外，美国AHA/AMA发布的声明[12]以及《2019中国家庭血压监测指南》[13]都强烈介绍家庭血压监测。最新的这些指南都指向了在“达标”及“获益”的基础上，血压全程管理是血压治疗新趋势。有研究表明，近年来高血压的发病趋于年轻化，且发病越早，其后发生心血管事件和死亡的风险越高[14]。《中国高血压防治指南2018修订版》[4]指出，及时检出高血压是防治的第一步；无条件进行人群筛查可建立“首诊测血压”机制及提供其他机会性测血压的条件；《ISH2020国际高血压实践指南》[15]也提到：建议18岁以上成年人每年都进行高血压筛查。也发布了一项建议声明草案[16]，重申临床医生应该对所有成年人进行高血压筛查，以改善患者的健康状况早期强化的血压控制能够获益更多。SPRINT研究显示[17]，与标准降压相比，强化降压组显著降低心脑血管风险25%，显著降低任何原因死亡风险27%，其二次研究发现，相比于把收缩压控制在140 mmHg以下，从50岁开始把血压控制到120 mmHg以下，可延长2.9年预期寿命，而等到65岁或80岁再严格控制血压，就分别只能延长1.1年和0.8年的预期寿命。而各大指南对于启动降压药物的时机以及降压目标要求也均更加严格。
对于1级高血压患者，2020ISH指南[15]及2018《ESH/ESC高血压管理指南》[18]认为，如果患者为高危或合并心血管病、慢性肾病或高血压靶器官损坏，则立即开始药物治疗；2019美国《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》[19]认为合并冠心病或评估未来10年心血管病风险≥10%，即立即启动药物治疗。关于降压治疗的时机，《中国高血压防治指南2018修订版》[4]指出，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和（或）目标水平的患者应给予药物治疗，延迟治疗将升高心血管事件甚至死亡风险；对于大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。在降压目标方面，对于65岁以下患者，上述三个指南均推荐＜130/80 mmHg的标准，《中国高血压防治指南2018修订版》[4]认为一般高血压患者应降至140/90 mmHg，能耐受和部分高危及以上患者可进一步降至130/80 mmHg；对于65岁以上患者，以上指南均认为＜130-140/80-90 mmHg为合适标准，应根据患者个体情况、独立生活能力和可耐受情况做进一步调整。■ 长期平稳达标
《2019亚洲动态血压监测专家共识》[20]指出：与欧洲人群相比，亚洲人群更需要24小时动态血压监测。亚洲人群的高血压呈现出以下特点：盐敏感性和盐摄入量较高，BMI水平较低，肾素-血管紧张素系统的盐敏性基因多态性可能具有遗传易感性；假性高血压、清晨血压波动及清晨高血压、夜间高血压患病率高于欧洲人，且更容易诊断出白大衣高血压和隐匿性高血压。为了达到平稳控制24小时血压，2020ISH指南[15]及《中国高血压防治指南2018修订版》[4]一致推荐降压方案如下：使用1次服药可控制24小时血压的长效药物；使用足剂量，不论单药治疗还是联合治疗；使用有充分循证证据可证实带来获益的降压方案。另外，在血压长期管理中，患者的依从性差是导致血压控制不良的重要因素并与心血管事件高风险相关[18]，改善患者依从性可以改善高血压患者的心血管预后。建议开展以患者为中心的个体化治疗，根据合并症的不同和药物疗效、耐受性，以及患者个人意愿等，选择适合患者的降压药物。■ 药物治疗
2020ISH指南[15]指出，提高降压药物治疗率，强化降压效果，理想降压药应具备以下特点（表1）：表1 药物治疗的理想特点
表2 常用降压药的强适应证
小结
当前，高血压已走进全程管理新时代。《健康中国行动（2019-2030年）》规划纲要提议[23]，在2030年到来之前，将我国高血压的患者规范管理率提高到70%，这让高血压的全程管理治疗策略成为势在必行的趋势。全程管理不止是原先的血压达标、心血管获益，更是个系统、全程、多方协同的管理体系，让患者的血压尽早达标、平稳达标、长期达标。需要强调的是，ARB可长效平稳降压，且耐受性良好，有助于实现优质的血压全程管理。
参考文献：[1]Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration.Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47.[2]刘明波,等.中华流行病学杂志,2014,35(6):680-683.[3]Mancia G,et al.Eur Heart J.,2013,34(28):2159–219.[4]《中国高血压防治指南》修订委员会.心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.[5]JAMA.1977;237(3):255-261.[6]European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.J Hypertens.2003,21(6):1011–53.[7]Chobanian A,et al.JAMA,2003,289(19):2560-72.[8]王文.医学与哲学(临床决策论坛版),2006,27(4):9-16.
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