迎难而上，打破困境，CKD合并高血压或心衰的治疗新思路

沙库巴曲缬沙坦在降低血压、改善心衰的同时，还可以起到保护肾脏的作用，应该尽早使用，有效避免各种不良事件的发生。

2020年10月9日，“肾在县”基层慢性肾脏病（CKD）合并心血管疾病诊疗规范项目广东专场由中山大学附属第一医院陈崴教授和广州医科大学附属第一医院肖洁教授共同主持，浙江大学附属第一医院李恒教授介绍项目背景，广东省人民医院刘双信教授、中山大学附属第一医院王欣教授、广州市第一人民医院刘日光教授、深圳市人民医院马华林教授分享多学科知识，广东省人民医院王文健教授、南方医科大学南方医院艾军教授、广东药科大学附属第一医院吕路教授共同点评，就CKD合并高血压或心衰患者的综合管理展开讨论。

1治疗理念的更新：CKD患者亟需强化降压达标

刘双信教授指出，中国CKD患者已高达1.32亿，其中3-5期患者高血压患病率在80%以上。高血压不仅会增加终末期肾脏病（ESRD）风险，还会增加CKD患者心血管疾病（CVD）风险。因此，国际高血压学会（ISH）制定的《ISH2020国际高血压实践指南》对于高血压合并CKD患者推荐强化降压达标。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为CKD降压治疗的初始之选。但我国一项最大规模横断面调查显示，虽然大多数CKD患者已使用联合治疗，但降压达标率仍然仅15%。这意味着，我们亟需寻找新的治疗方案来提升降压达标率。

2019年《亚洲动态血压监测专家共识》中提到，沙库巴曲缬沙坦作为一类新型血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI），有可能打破既往高血压的治疗理念。沙库巴曲缬沙坦具有独特双重作用机制，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统的同时可调节利钠肽（NP）系统，从而增强血管舒张，降低血压。

已有多项临床试验证实，沙库巴曲缬沙坦具有显著降压疗效：其中，一项多中心、开放标签的III期试验显示，沙库巴曲缬沙坦治疗1周可快速降低CKD合并高血压患者的收缩压14.9mmHg；而另一项针对亚洲轻至中度高血压患者的多中心、随机、双盲研究则显示，与奥美沙坦（20 mg）相比，沙库巴曲缬沙坦（200mg或400mg）可显著降低平均坐位血压（msBP），分别降低收缩压（SBP）2.33mmHg 和 3.52mmHg；英国心肾保护III (UK HARP-III) 研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦在有效降低患者血压的同时，也可以降低尿白蛋白/肌酐比，保护肾脏。

除此之外，沙库巴曲缬沙坦还具有广泛人群的丰富降压研究证据。在不同的患者人群，包括原发性高血压、老年高血压、盐敏感性高血压、重度高血压、高血压合并CKD中，沙库巴曲缬沙坦均可有效降压。

图1：沙库巴曲缬沙坦具有广泛人群的丰富降压研究证据打破CKD合并心衰的治疗困境

根据中国多中心队列调查结果，王欣教授指出，心衰是CKD患者死亡风险增加的高危因素，而我国CKD患者合并心衰的比例高达27.7%。利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、透析等心衰治疗方法，有增加高血钾、肾功能恶化和死亡的风险。沙库巴曲缬沙坦有助于打破CKD合并心衰患者的现有治疗困境。

沙库巴曲缬沙坦作为全球首个ARNI，与RASI不同，可平衡肾血流、改善肾小球滤过率（GFR），从而达到心肾同护的作用（图2）。PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓GFR下降率达23.5%，降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险。台湾真实世界研究结果也显示，与标准治疗相比，沙库巴曲缬沙坦可使CKD患者心血管死亡/因心衰住院风险降低34%。2019年KDIGO会议共识将沙库巴曲缬沙坦列为治疗射血分数下降的心衰（HFrEF）合并CKD的基石药物。

图2：ARNI维持GFR稳态的机制3病例分享

刘日光教授分享了一例透析合并心衰患者的诊治过程。

基本情况：患者女，66岁。

主诉：咳嗽、胸闷、活动后气促6天，加重伴喘息半天。（2018年3月）

简要病史：确诊高血压肾损害、慢性肾功能不全（尿毒症期）于2012年12月开始予维持血液透析治疗；高血压病史10余年，从血透开始后一直使用CCB+ ARB+α受体阻滞剂+β受体阻滞剂治疗。

辅助检查：血压155/87 mmHg；双下肢浮肿；双肺可闻呼气末期哮鸣音，双下肺可闻细湿罗音；心律齐，奔马律。白细胞12.4×109 /L，尿素氮23.7 mmol/L，血清肌酐（Cr）937 μmol/L，磷2.49 mmol/L，甲状旁腺激素578.6 pg/ml。胸片：心影增大，双下肺炎；心脏彩超：冠心病、左房左室扩大、主动脉增宽、重度二三尖瓣关闭返流、重度肺动脉高压、左室收缩功能降低、射血分数（EF）56%；左前臂内瘘：端侧吻合术式，血流量3360 ml/min。

诊断结果：高血压肾损害、慢性肾功能不全（尿毒症期）、肺炎、急性左心衰。

治疗方案和效果：减量使用β受体阻滞剂，静脉使用硝酸甘油控制血压；小剂量洋地黄；加用安体舒通；使用抗生素；调整透析方案，下调患者干体重；病情稳定后线圈套扎缩窄内瘘。水肿消退，咳嗽气促好转；一周后行内瘘缩窄术，术中监测肱动脉血流量886ml/min，出院后继续使用小剂量洋地黄，降压药方案为CCB+ARB+α受体阻滞剂+半量β受体阻滞剂+安体舒通20 mg qd，病情一直稳定。2018年12月再次因气促入院，诊断仍考虑为急性左心衰，EF 40%。加用沙库巴曲缬沙坦25 mg bid，2周后50 mg bid，再2周后100 mg bid一直维持，近2年未再出现急性左心衰发作，EF 44%。

图3：住院记录显示患者近2年未再出现急性左心衰发作

刘日光教授总结，ESRD患者合并心衰很常见，其心衰治疗应着重防止和延缓心肌重构的发展。治疗方案包括ACEI/ARB+ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，而ARNI在血透患者中使用可能带来长期益处。

马华林教授分享了一例CKD合并反复心衰患者的诊治过程。

基本情况：患者男，83岁。

主诉：血糖高12年，肌酐高1年，反复胸闷1年。简要病史：患者12年前发现糖尿病；1年余前因心衰住院，左心室射血分数（LVEF）37%，行冠脉造影，干预右冠状动脉植入支架一枚，术后发现Cr 144 μmol/L，GFR 38.12 ml/(min•1.73 m2)；3月余前因心衰入院，测氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）17646 pg/ml，Cr 688.6umol/L，GFR 5.67 ml/(min•1.73 m2)，LVEF 40%，行临时深静脉置管行血液透析；2月余前和1月前因急性心衰住院两次，此次再因出现胸闷，气促，伴夜间不能平卧入院。辅助检查：血压143/67 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢轻度凹陷水肿；NT-ProBNP 26288.1 pg/ml，血红蛋白84 g/L，Cr 557.4umol/L；心电图：完全性左速支传导阻滞，ST-T波改变；心脏彩超：左室稍大，心肌节段性室壁运动异常，LVEF 41%，主动脉硬化，根部斑块形成；胸片：双肺大量散在渗出，心影轻度增大。诊断结果：慢性心功能不全急性加重，慢性肾脏病5期（糖尿病肾病，肾性贫血），高血压病3级（很高危组），2型糖尿病（糖尿病视网膜病变），冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性心肌梗死，心功能IV级）。治疗方案：冠心病二级预防，改善心肌重构，控制血压血糖，维持内环境及电解质平衡治疗，加用沙库巴曲缬沙坦钠25 mg bid，NT-ProBNP下降至15107.40 pg/ml；出院后4月初自行停用沙库巴曲缬沙坦，5月初因心衰入院重新服用沙库巴曲缬沙坦钠25 mg bid，起初血压波动98-123/50-65mmHg，透析中偶有血压偏低情况，后逐渐透析过程低血压改善，血压波动140-160/55-75mmHg，7月复查LVEF 46%，调整沙库巴曲缬沙坦钠方案为50mg bid，血压逐渐改善未再出现急性心衰发作。

图4：患者治疗前后NT-ProBNP的变化

马华林教授总结，该老年患者存在多个基础疾病，缺血性心肌病因心肌重构出现心功能不全，频繁急性心衰发作（1次/月），肾功能不全进展，透析中反复低血压和心衰发作，规律服用沙库巴曲缬沙坦后NT-ProBNP下降、LVEF升高，血压改善，未再出现急性心衰发作。

讨论环节

王文健教授认为，CKD进展导致的死亡和CVD密切相关，必须重视CKD患者的CVD治疗，才能有效降低死亡率。沙库巴曲缬沙坦在降低血压、改善心衰的同时，还可以起到保护肾脏的作用，应该尽早使用，有效避免各种不良事件的发生。

艾军教授认为，对于单纯的高血压或者心衰的患者而言，由于无需担心肾脏风险，治疗相对容易。而CKD患者合并高血压或者心衰的患者，在治疗的时候要注意肾功能的保护，沙库巴曲缬沙坦心肾同护的优势可为患者带来显著获益。

吕路教授指出，随着沙库巴曲缬沙坦在CKD合并高血压或者心衰患者中的广泛应用，沙库巴曲缬沙坦在保心护肾方面的优势得到进一步凸显，为心内科及肾内科医生带来了新的治疗经验，让更多患者从中受益，提高了患者的治疗效果和生活质量。