JAMA：有高血压的COVID-19患者，能继续使用ACEI和ARB吗？

近日，JAMA刊登了一篇文章《COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers What Is the Evidence?》，讨论了对COVID-19患者的高血压进行管理时，该不该继续使用ACEIs和ARBs。

目前数据显示，患有基础疾病（肺部疾病，心脏病，肾脏疾病，糖尿病和高血压）的老年患者，感染COVID-19后与更高的死亡率存在相关性，表明老年人特别易感。

中国许多分析COVID-19流行特征的早期流行病学研究，观察到高血压和COVID-19死亡率增加存在相关性。一项对201例COVID-19患者进行的研究[1]发现，高血压患者死亡风险的HR为1.70，发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的HR为1.82。另一项对191名COVID-19患者进行的研究[2]发现，高血压患者院内死亡风险的HR为3.05。

以上研究没有对混杂变量进行调整，因此尚不清楚这种关联是否与高血压机制有关，还是与其他相关合并症或治疗药物有关。但越来越多的人担心，COVID-19与高血压的这种相关性受到某些降压药物的影响：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）。

上述相关性的猜测是基于血管紧张素转化酶2（ACE2）和SARS-CoV-2之间的关联。有研究揭示ACE2是SARS-CoV-2病毒进入体内的协同受体，越来越多的证据表明，它在COVID-19的发病中有持久的作用。ACE2在人体中广泛表达，在胃肠道系统、心脏和肾脏中强表达，最近的数据表明ACE2在II型肺泡细胞中也有所表达。有人担心ACEIs和ARBs会扩大影响COVID-19的严重程度和死亡率。也有一种观点认为ACEIs可以直接抑制ACE2，然而，ACE2是一种羧肽酶，并不受ACEIs的抑制。

还有人担忧的是，ACEI和ARB的使用将增加ACE2的表达，从而增加患者对病毒宿主细胞进入机体和传播的敏感性。在动物模型中已有大量证据，在人体研究中也有一些证据显示，使用ARBs治疗后，心脏、大脑甚至尿液中的ACE2表达增加。但是，仅有有限的证据显示血液或肺ACE2水平发生了变化。特别指出的是，ACE2表达对COVID-19发病和死亡的意义尚不明确。

在小鼠的酸性肺损伤模型中观察到，SARS冠状病毒下调了ACE2的浓度，加重了肺损伤，而ARB治疗则改善了肺损伤。这表明，SARS冠状病毒可通过降低ACE2水平加重肺损伤，而ARB治疗可逆转这一情况。

尽管临床前数据表明，增加ACE2表达可以减轻SARS-CoV-2引起的肺损伤，但尚无直接的临床证据证实ACE2是治疗病毒性肺损伤的有效方法。值得注意的是，一项针对10例急性呼吸窘迫综合征患者输注ACE2的初步试验已经完成，但效能不足以证明其对肺功能的疗效。更少的证据显示，ACEIs或ARBs治疗可以缓解SARS-CoV-2肺损伤的严重程度，但一些临床前证据提示有潜在益处。

尽管缺乏证据，针对有高血压的COVID-19患者，使用或禁用ACEIs、ARBs的提倡都有。这促使一些患者要求改变降压药，也使得医生对如何用药越来越不确定。换用降压药将让患者去配药，可能还需要其他检查，这将增加他们的暴露和感染风险。此外，改变降压药物额外增加了监测以调整剂量和处理不良反应，也增加了医疗风险。

对此，欧洲心脏病学会高血压委员会发表了以下声明：“高血压委员会强烈推荐医生和患者继续采用本身常用的抗高血压疗法，因为没有临床或科学证据表明由于COVID-19感染，应终止ACEI或ARB的治疗”。

在此声明之后，其他学会也发表了类似声明，建议患者继续采用当前的高血压药物治疗方案。2020年3月17日，美国心脏协会、美国心力衰竭学会和美国心脏病学会发表联合声明，主张对伴高血压的COVID-19患者可继续使用之前已被处方的ACEI和ARB治疗，只有在经过仔细评估后才能改变用药。

没有足够的临床或科学证据来确定如何对COVID-19患者的高血压进行管理，这也为研究提供了一个机会，在积累临床数据研究ACEI、ARB与COVID-19死亡率相关性的同时，也可以研究肾素-血管紧张素系统，特别是ACE2在COVID-19发病中的作用。

参考文献：

1. JAMA Intern Med. March 13, 2020.

doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994

2. Lancet. 2020;S0140-6736(20)30566-3.

doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3