高血压患者须知:加量与联用,究竟哪一种方案的降压效果更好

文 / 医者良言
2020-01-14 00:34

高血压患者可能均会遇到这样的困扰:经足疗程治疗后,血压依然不达标;或治疗过程中,即使遵医嘱服药,改变了不良生活方式,血压依然逐渐升高,降压难度逐渐增大。那么,此时应如何调整治疗方案呢?是增加单药剂量,还是联合用药?接下来,医学莘将带您一文读懂:加量与联用,究竟哪一种方案可取得更好的降压效果。

降压治疗的主要目标是减轻对心脏、肾脏、心脑血管等靶器官的损害,预防或延缓脑卒中、心肌梗死、慢性肾衰竭等并发症的出现,而要实现这些目标,需要提高血压的达标率。在一定的血压范围内,增加单药剂量与联合用药,均可提高血压达标率,似乎都可采用,但此时需考虑另一个因素:药物的不良反应。降压药的不良反应是降低患者治疗依从性的重要原因,如钙通道阻滞剂引起的心悸、水肿,普利/沙坦类降压药引起的高钾血症、β受体阻滞剂引起的心动过缓等,均可能成为高血压患者停药的主要原因。

相比较之下,增加单药剂量似乎只能增加降压作用,不能减轻药物不良反应,且随着用药剂量的增加,不良反应发生率反而会增加。以氨氯地平为例,每日用量为2.5mg时,水肿发生率为1.8%;增加至5.0mg时,水肿发生率增加至3.0%;增加至10mg时,水肿发生率为10.8%。由此可见,部分降压药的不良反应发生率会随着剂量的增加而升高。而联合用药就不一样了,同样以氨氯地平为例,当它与普利或沙坦类降压药联用时,则可减轻水肿,这是因为氨氯地平扩张动脉而不扩张静脉,扩张动脉后流入毛细血管的血液增加,但血液的流出管道—静脉却未扩张,导致毛细血管内压力升高,引起水肿;如果此时联用普利或沙坦类降压药,后两者在扩张动脉的同时,可扩张静脉系统,从而减轻水肿。因此,联合用药除开可增强降压作用,还可减轻药物的不良反应,当降压疗效欠佳时,优选联合用药。但请注意了,并非所有的患者均需联合用药。

对于初始治疗的高血压患者,是否需要联合用药,应考虑多方面因素,包括血压水平、是否属于高危人群等。

  • 就血压水平而言,当血压≥160/100mmHg时,单药降血压可能需要更长的时间、更大的药物剂量才能使血压达标,但此时若联合用药,则可在更短的时间内、更小剂量的药物使血压达标,且可减少药物的不良反应。因此,血压≥160/100mmHg是联合用药的指针;当血压低于160/100mmHg时,可先通过改变生活方式或单药降血压。
  • 就高危人群而言,只要血压高于目标血压20/10mmHg,就应联合用药。如糖尿病与蛋白尿患者,为了减轻血压对靶器官的损害,血压至少应控制在130/80mmHg以下,此时联合用药的指针不再是血压≥160/100mmHg,而是高于150/90mmHg,高出了目标血压(130/80mmHg)20/10mmHg,具备联合用药的指针。

对于已经接受治疗的高血压患者,若经数月的单药降血压后,血压依然高于140/90mmHg,或糖尿病与蛋白尿患者血压依然高于130/80mmHg,也应调整为联合用药。

那么,有哪些优化的联合降压方案可供高血压患者选择呢?目前,常用的降压药主要有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂这五大类。虽然各类降压药的降压机理均不相同,但这五类药物并不能任意联用,部分降压药联用可能增加药物不良反应,如ACEI与ARB二者均可升高血钾,联用时可显著增加高血钾风险,不推荐;同样以ACEI与ARB为例,当他们与利尿剂联用时,利尿剂通过增加钾离子的排泄,可降低ACEI与ARB引起的血钾升高,会减少不良反应发生率,属于优化联合降压方案,因此联合用药除开降压机制互补、降压作用相加外,还应同时具备“减轻或抵消不良反应”。具备这三项作用机制的联用方案均为优化联合治疗方案。

为了方便记忆,我们把临床推荐的优化治疗方案分为两大类:一类是以CCB为基础的优化治联合疗方案,另一类是以ACEI/ARB为基础的优化联合治疗方案。

以CCB为基础的优化联合治疗方案

  • CCB+ACEI/ARB:CCB通过阻断血管平滑肌钙离子内流扩张动脉,从而降低血压,主要包括硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等药物。从前面对氨氯地平的介绍,大家已经了解到CCB类药物会诱发水肿,当它与普利/沙坦类降压药联用时,可通过后者扩张静脉的作用减轻水肿,且他们联用时可增强降压疗效,因此,CCB+ACEI/ARB属于优化联合治疗方案,由于ACEI与ARB具有减轻胰岛素抵抗、预防房颤的发生于发展、改善血管内皮功能、减轻蛋白尿及肾脏损害,因此,该组合适用于高血压合并糖尿病、心房颤动、外周动脉粥样硬化、慢性肾病等患者。
  • CCB+β受体阻滞剂:CCB在降压过程中会反射性引起心率增快,出现心悸等症状,这一不良反应在短效降压药如硝苯地平片中相当明显;β受体阻滞剂则主要通过抑制交感神经活性、减慢心率、抑制心肌收缩力降低血压,细心的朋友可能已经发现了,CCB可加快心率,β受体阻滞剂可减慢心率,二者联用刚好抵消了这一不良反应,因此也属于优化联合治疗方案。除此之外,CCB+利尿剂也属于优选联合降压方案。

以ACEI/ARB为基础的优化联合治疗方案

  • ACEI/ARB+CCB:该方案在以CCB为基础的优化治疗方案中已作详细介绍,是临床比较常用的降压组合。
  • ACEI/ARB+利尿剂:ACEI/ARB在治疗过程中,会引起水钠潴留,降低降压疗效,利尿剂具有排钠作用,二者联用可增强降压疗效;其次,ACEI/ARB可引起高钾血症,而利尿剂具有排钾作用,二者联用可减轻不良反应,因此,ACEI/ARB+利尿剂是比较好的联合降压方案,且上市药物中已具有二者的复方制剂,服用方便,可增加患者治疗的依从性。

请注意:上述优化治疗联合治疗方案均为双联,若双联降压后血压依然不达标,在排除继发性高血压以后,如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等,应给予三药联合方案控制血压,推荐ACEI/ARB+CCB+利尿剂。经三药联合方案治疗后,血压依然不达标,应给予四药联合方案,即在三药联合方案的基础上,再增加一种降压机制不同的药物。

综上,对于单药降血压效果欠佳的患者,倍增单药剂量虽然可增加降压疗效,但同时也可增加不良反应发生率,不推荐;相比于倍增单药的剂量,联合用药降压疗效为1+1>2,同时可减轻药物的不良反应,可增加患者治疗的依从性,可取得更好的降压效果。

感谢大家的阅读!

若有不妥,敬请斧正!欢迎评论区咨询与交流!

注:文内容仅作为健康科普,不作为医疗建议或意见,不具备医疗指导条件。