微课堂丨刘丰：中国高血压患者的调脂治疗（下）

我国是高血压疾病大国，高血压也是我国第一大疾病。高血压合并血脂异常患者比例高，负担重，也更容易进展为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。对于这部分患者，如何有效控制血脂异常，最大限度防治ASCVD？本期微课堂，广州市第一人民医院刘丰教授将从中国高血压疾病负担、中国高血压患者调脂现状以及循证证据和指南等方面，系统阐述中国高血压患者的调脂治疗。本小节介绍基于循证证据和指南共识的中国高血压患者的调脂策略。

1. 中国高血压、血脂异常指南对血脂管理目标已达成共识

中国高血压防治指南（2018年）和中国成人血脂异常防治指南2016 年修订版（下称“2016年血脂指南”）共同提出 LDL-C目标，高危者LDL-C＜2.6 mmol/L，中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L。

2. 血脂康是中等强度降LDL-C的天然调脂药

2016年血脂指南对血脂康进行了专门的推荐，并指出血脂康为中等强度调脂药物。中等强度是指每日剂量平均约降低LDL-C幅度25~50%。血脂康和中等强度他汀类药物每日剂量分别如下。

· 血脂康 1.2 g

· 瑞舒伐他汀 5~10 mg

· 辛伐他汀 20~40 mg

· 普伐他汀 40 mg

· 洛伐他汀 40 mg

· 氟伐他汀 80 mg

· 匹伐他汀 2~4 mg

· 阿托伐他汀 10~20 mg

3. 血脂康是含有多种有效成分的天然调脂药物血脂康的研发经历了以下阶段。1991年，筛选出能产生Monacolin K的红曲菌；1994年8月，生产用菌种定型；20世纪90年代初，北京大学科研人员培育出一种能稳定产生他汀类物质的红曲，命名为特制红曲，这就是血脂康。

图1. 血脂康作用机制。血脂康胶囊由特制红曲精制而成，是用一株高产他汀类物质的红曲菌菌株，以籼米为原料，在特殊的工艺条件下发酵而成，其独特吸收峰带来调脂获益。普通红曲没有他汀类物质的特征吸收峰，原因可能是与使用的红曲菌种不合适或工艺条件不当有关。

图2. 血脂康和普通红曲的色谱图对比。二. CCSPS研究：血脂康调脂治疗中国患者心血管获益循证证据血脂康的循证证据有很多，从1995年CFDA II期临床研究，到2005年台湾研究，再到2017年荟萃分析。国外循证较少纳入中国病例，结论不能直接推广至中国人群。2005年的中国冠心病二级预防研究（CCSPS）研究是我国目前唯一的大规模、前瞻、随机、双盲安慰剂对照的冠心病二级预防研究。
CCSPS研究是国家“九五”科技攻关项目，针对中国人群多角度、全方位开展的调脂干预研究，对冠心病患者的调脂疗效和危险事件进行评价。CCSPS研究人群与中国实践相符，真实反映临床中调整血脂预防冠心病事件的有效性。1. 基线血脂水平与西方人群相比，中国人群特点为总胆固醇、LDL-C水平较低，而甘油三酯、HDL-C水平较高。CCSPS研究中，总胆固醇入选标准为4.40~6.47 mmol/L，甘油三酯不高于4.52 mmol/L，涵盖了绝大多数中国冠心病患者的血脂范围。血脂康组基线平均总胆固醇水平为5.36 mmol/L，平均LDL-C为3.34 mmol/L。2. 亚组分析

· 老年亚组：年龄＞60岁，2550例；

· 糖尿病亚组：591例；

· 高血压亚组：2704例；

· 肝功能异常亚组：基线ALT升高＜3×ULN，820例；

· 不同发病期亚组（按照心梗的病程）：28天~3个月内2135例；＞3~60个月1065例。

3. 结果：减少终点事件血脂康调脂治疗降低中国患者临床终点事件相对风险，如下图所示。

图3. 血脂康减少终点事件。CCSPS研究高血压亚组结果表明，血脂康调脂治疗降低冠心病事件相对风险43%。

图4. CCSPS研究高血压亚组结果。4. 血脂康长期使用安全性 CCSPS研究平均4.5年随访结果显示，血脂康长期使用安全性与安慰剂相当。

图5. CCSPS研究安全性结果。5. 血脂康与其他药物联用的相互作用CCSPS研究高血压亚组和糖尿病亚组的研究结果表明，血脂康与降压、降糖药等合并使用，不影响实验室指标。

图6. CCSPS研究高血压亚组和糖尿病亚组结果。三. 其他循证证据1. 血脂康对高血压患者内皮功能的影响一项随机、单盲、安慰剂对照研究纳入100例血脂正常或轻度升高的高血压病患者, 随机分至血脂康组（51例）或对照组（49例），分别给予血脂康或安慰剂治疗24周，降压药物均选用硝苯地平缓释片。治疗过程中每周测量血压，于试验前、试验结束时检测血浆I型胶原梭基端前肽、超氧化物歧化酶发光抑制率、丙二醛浓度。结果表明，血脂康相比安慰剂对高血压患者炎症指标和丙二醛都有明显降低作用。

图7. 血脂康对高血压患者血管内皮功能的影响。2. 血脂康对高血压患者临床预后的影响一项研究纳入90例伴有左室肥厚（ LVH ）的原发性高血压患者，随机分组，对照组28例、缬沙坦组（80 mg/d）30例、缬沙坦（80 mg/d）与血脂康（600 mg BID）联合治疗组32例，治疗24个月，考察血脂康联合降压治疗对高血压性LVH以及心律不齐的影响。结果显示，与对照组或缬沙坦组相比，联合治疗组对LVMI具有明显的降低效果。

图8. 血脂康对高血压患者临床预后的影响。四. 基于指南共识的血脂康调脂治疗策略血脂康是目前唯一被心血管领域多部权威指南收录的天然调脂药物，推动指南对天然调脂治疗的推荐更新。欧美指南和中国指南均将血脂康降脂治疗纳入推荐，例如ACC/AHA 2013降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南以及ESC/EAS 2011、2016、2019血脂异常管理指南，中国2007慢性稳定型心绞痛诊断与防治指南、2016成人血脂异常防治指南、2018冠心病合理用药指南、2018稳定性冠心病诊断与治疗指南、2018急性心肌梗死中西医结合诊疗指南等。需要强调的是，ESC/EAS 2019血脂异常管理指南指出，红曲作为食品着色剂和增味剂在中国应用已有数个世纪，红曲的调脂机制与他汀类似（抑制HMG-CoA还原酶）；不同制剂的红曲含有不同浓度的莫纳可林，其是降低总胆固醇和LDL-C的活性成分；在中国ASCVD患者中进行的随机对照试验证实部分纯化提取红曲（血脂康胶囊）通过调脂治疗，可降低事件再发风险45%。五. 总结· 中国人群（包括高血压患者）的血脂水平以边缘性升高为主；· 血脂康是适合中国高血压患者的天然调脂药物；· 血脂康多成分协同，全面调脂，中等强度降低LDL-C；· CCSPS研究力证，血脂康调脂治疗降低高血压患者冠心病事件风险达43%；· 血脂康获心血管领域多部权威指南推荐。上期回顾专家简介

刘丰，广州市第一人民医院（华南理工大学附属第二医院）教授、主任医师、老年心血管内科主任、研究生导师；国家临床重点专科学科带头人、首届“羊城好医生”；广东省医学会心血管病学分会高血压学组副组长；广东省医师协会高血压专业医师分会副主任委员；广东省中西医结合学会心血管病分会常委；广东省药学会心血管合理用药专家委员会常委；广东省医学会心血管教授协会委员；中华医学会老年医学分会常委；中国南方老年中心联盟副主席；广东省医学会老年医学分会常委；广州市医师协会中西医结合脑心同治专业委员会主任委员；欧洲心力衰竭学会会员。主持广州市科学技术委员会九五科技攻关重点项目研究，主持广东省卫生厅、广东省中医管理局课题多项、中国高血压联盟课题多项，出版专著一部；先后完成广州市部分地区老年人健康状况调查，高血压、高血脂、冠心病相关性研究；先后在国内外各种杂志发表学术论文70余篇，其中SCI论文多篇，指导研究生20余名；担任《中华老年医学杂志》、《广州医药》杂志编委。心在线 专业平台专家打造编辑 梁绪 ┆美编 高红果┆制版 张小珍