地平类和他汀类联用，协同降压，抗动脉粥样硬化，降低心脑血管病

动脉粥样硬化是高血压患者发生心脑血管病的病理基础，而动脉粥样硬化与血管内皮损伤、动脉硬化、炎症、脂质沉积等多种病理生理机制有关。高血压与高胆固醇血症既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进动脉粥样硬化的发生与发展。

高血压导致血管内皮损伤、氧化应激及炎症反应

高血压导致动脉硬化除了压力负荷外，还可启动炎症反应；其中合并多重危险因素的患者，最突出的特点是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）高度激活。

持续性高血压可导致血流紊乱，剪切力增加，导致内皮功能异常与氧化应激加剧，造成内皮损伤与炎症反应。此外，随着年龄增长，在高血压的作用下，动脉弹性下降，血管僵硬度增加，可进一步加剧内皮功能异常、氧化应激与炎症反应。

诸多机制可促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在血管壁的沉积，该物质是导致动脉粥样硬化的“罪魁祸首”。沉积在内皮下的LDL-C可被氧化为氧化型低密度脂蛋白，被巨噬细胞吞噬，后者成为泡沫细胞，进一步介导内皮炎症反应与氧化应激。

此外，高血压导致内皮损伤与动脉硬化，使内皮对LDL-C穿透与再摄取能力增强。因此，在高血压、高胆固醇血症的相互作用下，动脉粥样硬化病变不断进展，最终由亚临床状态进展为具有临床意义的动脉粥样硬化性心血管疾病。

降压联合降胆固醇治疗动脉粥样硬化的机制

针对高血压和高胆固醇血症在动脉粥样硬化性心血管病发生与发展中的机制和相互作用，联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。

研究证实，钙拮抗剂（地平类药）与他汀类药联用，可在诸多层面包括药理学、病理生理学和临床治疗终点等多项指标中产生协同获益。

他汀类药可上调血管平滑肌的Ｌ型钙离子通道，后者为钙拮抗剂的作用靶点，因而他汀类药与钙拮抗剂联用后可发挥协同降压作用。

如氨氯地平与阿托伐他汀对于LDL-C引起的血管内皮一氧化氮释放减少具有协同上调作用，同时抑制氧化应激与炎症反应，逆转病理性血管内皮功能异常。在动脉粥样硬化病变方面，氨氯地平联用阿托伐他汀不仅可延缓动脉粥样硬化的发生，还可显著缩小斑块面积。

相关大型临床研究表明，在高血压早期及血压发展期，采用降压和降脂的联合治疗方案，具有较好的改善危险因素，抗动脉硬化效果，降低心脑血管事件方面也具有优势。

根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征选择降压药物

高血压合并高血脂及多重危险因素患者，发生动脉粥样硬化的风险较高，并存在较高的RAAS动脉粥样硬化的激活，此类患者优先推荐钙拮抗剂（地平类）和普利类、沙坦类，尤其是长效制剂。

在多种钙拮抗剂中苯磺酸氨氯地平有35～52ｈ的半衰期，及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据，因此是临床优先推荐的一种钙拮抗剂。

普利类和沙坦类降压药虽有多种，但培哚普利血浆半衰期＞30h，在与４种普利类和沙坦类药比较中其降低24ｈ和夜间血压方面优于其他药物，同时在一些大型研究中提供了普利类药（培哚普利）降低全因死亡风险的证据，也成为临床优先推荐的一种普利类药。

而沙坦类药（奥美沙坦）与其他沙坦类药相比降压疗效更优，也有抗动脉粥样硬化的循证，但缺乏全因死亡降低获益的证据。

在钙拮抗剂联合普利类药的终点试验中，有关研究提供了较好的氨氯地平联合培哚普利＋阿托伐他汀的联合治疗的阳性证据。

部分利尿剂与β受体阻滞剂（洛尔类）可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。因此，对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。

五类常用的降压药均可与他汀类药联合使用，但在一级预防中是否对患者预后的改善产生不同的影响，目前了解十分有限。除此之外，还可根据高血压患者存在的强适应证选择降压药物。

以单片复方制剂为基础的联合方案，如降压降脂治疗以氨氯地平／阿托伐他汀单片复方制剂为基础，当血压不达标时可选择联合应用其他降压药物，包括钙拮抗剂、普利类、沙坦类、噻嗪类利尿剂等。

避免降压与降脂药物之间的相互不良作用

钙拮抗剂与他汀类药：高脂溶性他汀类药如辛伐他汀、洛伐他汀在体内主要依赖细胞色素P450酶中的CYP3A4代谢，氨氯地平能够抑制CYP3A4而减慢这两种他汀类药的代谢，导致它们的血药浓度升高，增加了肌病的发生风险。因此，氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时两药的剂量均应≤20mg/ｄ。

硝苯地平控释片、非洛地平缓释片对CYP3A4的抑制作用相对弱，与他汀类药的药物相互作用不明显。目前氨氯地平（５mg）与阿托伐他汀（10～20mg）组成的单片复方制剂相对安全。

普利类药、沙坦类药与他汀类药：临床常用的普利类药尚无与其他药物在代谢方面，发生具有重要临床意义相互作用的报道。替米沙坦、缬沙坦、奥美沙坦酯不经细胞色素P450酶代谢。厄贝沙坦主要由细胞色素酶P450 2C9氧化。上述沙坦类药与他汀类药合用不影响相互的药代动力学。