从高血压的危险分层探治疗良策，独特ARB有何不同？
奥美沙坦酯片可有效降压，保护肾脏，是高血压患者优先选择。
中国高血压调查最新数据显示，2012年~2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%），患病率总体呈增高的趋势。自1999年以来，中国的高血压指南不断更新。在《2010年的中国高血压防治指南》中指出，应根据心血管总体风险决定治疗策略，更加强调了“个体化管理”。根据《美国医学会杂志（JAMA）》2019年最新研究结果显示，在中国高血压是心脑血管疾病的首要危险因素。因此，控制血压是改善高血压患者预后，减少心脑血管疾病风险的重要举措。
在9月11日的青年演说家中，来自长沙市第一医院心内科主治医师刘伟伟，通过实际的临床病例分享与我们一起探讨了高血压的分期及对应的治疗策略，一起参加互动的还有中南大学湘雅二医院老年科主任医师张湘瑜和中国人民解放军南部战区总医院心内科主任医师徐琳。
患者，女，82岁，BMI 28 kg/m2，既往有痛风病史现病史：血压升高20年，头昏2天，入院血压176/84 mmHg
既往史：合并冠心病、2型糖尿病、COPD
生化检查：
肝正常；
肾功能示：肌酐 168 mmol/l，尿素532 mmol/l；尿蛋白 1.7g/24h尿；
血脂示：低密度胆固醇 4.64 mmol/l。
影像学检查：
胸片示：主动脉硬化；
心脏彩超示：LA 38mm,LV 50 mm，EF 56%；
颈动脉彩超示：双侧颈动脉多发软斑块形成。
用药过程：
硝苯地平控释片+厄贝沙坦氢氯噻嗪片+比索洛尔片 → 左旋氨氯地平片+ 奥美沙坦酯片+地尔硫卓缓释胶囊
在该例患者的治疗中，临床医生制定了针对高血压合并冠心病、肾功能障碍及高危心血管风险的综合治疗方案：使用了改善心肌供氧，减少心肌耗氧量的钙通道阻滞剂；并使用了控制高危心血管风险的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
02从高血压的分类与危险因素分层，分析合理治疗策略高血压可分为原发性高血压与继发性高血压。原发性高血压占所有高血压患者的90%以上，但发病的机制尚未完全明确。而继发性高血压又称症状性高血，常由其他疾病引起，如慢性肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤，库欣综合征等。
对于原发性高血压，可根据血压水平进行分级（≥18岁）：
对于收缩压在140-159 mmHg、舒张压在90-99 mmHg的患者可定义为1级高血压（轻度）；
收缩压为160-179 mmHg、舒张压在100-109 mmHg的患者定义为2级高血压（中度）；
收缩压≥180 mmHg、舒张压≥110 mmHg的患者定义为3级高血压（重度）。
收缩压≥140 mmHg、舒张压＜90 mmHg的患者可定义为单纯收缩期高血压。
影响高血压患者预后的主要心血管危险因素包括：
舒张压与收缩压水平、吸烟、血脂异常、早发心血管家族史、肥胖等。
而靶器官损害主要危险因素可表现为：
左心室肥厚、动脉壁增厚、血清肌酐升高及尿蛋白尿。
此外，高血压患者常存在一些并存的临床情况例如缺血性脑卒中、心肌梗死、肾功能受损及糖尿病、外周血管疾病等。
而对于高血压患者的危险因素分层，《中国高血压防治指南2018年修订版》中，增加130～139/85～89 mmHg血压范围，列入危险分层表，将心房颤动列入伴随的心脏疾病。将糖尿病区分为无并发症和有并发症的糖尿病；将无并发症的患者列入高危，而后者列入很高危。此外，指南的疾病史中增加了慢性肾脏疾病（CKD），并按照CKD 3期和CKD 4期进行了区分。即使患者是高正常血压，如果存在CKD4期，就属于很高危。
了解完危险因素，接下来分析一下高血压的治疗策略。降压治疗的根本目标，是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。在临床上，治疗的策略需要根据高血压患者的总体风险水平决定。对大多数高血压患者而言，应根据病情在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平。
一般高血压患者应降至<140/90 mmHg ，而能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg。在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg 和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗。同时，对高血压患者的干预包括靶器官损害和并存的临床疾病等危险因素。
03降压药种类繁多， 奥美沙坦酯片独特机制优势明显药物治疗是控制血压降低心血管疾病风险的最有效策略，目前临床上降压药物的选择以药物的起始剂量、长效降压情况、联合治疗情况及个性化用药为切入点。
多项荟萃分析显示，五类降压药[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂 ]均可有效降压、相较于安慰剂可明显降低心血管疾病风险、并在降压的同时具有等同的降低心血管疾病发病率和死亡率的作用。
近年来，随着对肾素-血管紧张素（RAS)系统认识的不断进深入发现RAS不仅存在经典ACE/血管紧张素II（AngII）/AT1这一损伤轴，还发现ACE2/Ang1-7/MAS这一保护轴。在循环系统中，RAS的主要生理作用是维持体液平衡和调节血压，各种ARB的相同作用途径是通过阻断AngII结合AT1受体。然而，由于化学结构不同，各类ARB有着不同之处。
奥美沙坦作为具有独特机制的ARB，可与AT1的4个位点紧密结合。有研究显示，相较于其他ARB， 奥美沙坦酯片与AT1受体的结合力更强、对AT1受体的抑制力更强，且与AT1受体结合的时间更长。由此可见， 奥美沙坦酯片具有独特的作用机制，降压效果显著优于其他ARB。
图1：不同ARB与CHO-AT1受体细胞的解离动力学
除降低AngII水平外， 奥美沙坦酯片还可激活ACE2/Ang-(1-7)/Mas轴1、2，更具肾脏保护作用；并可以通过抑制AngII/p38/SIRT1介导的足细胞凋亡，预防足突细胞凋亡、保护肾脏功能，降低糖尿病肾病的蛋白尿。 奥美沙坦酯片独特的降压机制被称为“2046”：2指奥美沙坦酯片特殊双链结构，4指4个AT1 受体结合位点，使得AT1的空间构型发生完全顺时针改变，高浓度AngII或强机械刺激也很难激活AT1受体，进而达成AT1受体0激活，这也使得其降压效果强于其他6种ARB。
2009年，Fabia等人在一项头对头研究中发现， 奥美沙坦酯片的降压幅度超越其他ARB。
图2：服用不同ARB后8周及12周内收缩压变化
2015年SPRINT研究提出，强化降压（目标SBP<120 mmHg）可使主要终点风险显著降低25%，全因死亡风险显著降低27%。在SPRINT研究公布后，《柳叶刀（The Lancet）》等杂志纷纷刊出强化降压文章，一致支持强化降压。
图3：SPRINT研究结果
在另一项头对头研究中指出， 奥美沙坦酯片降压达标率优于其他ARB。且COACH研究也显示， 奥美沙坦酯片联合CCB可进一步提高患者血压达标率。因此， 奥美沙坦酯片是高血压患者优先推荐的降压药物选择。
Q1：在难治性高血压中，大家的用药理念是怎样的？
优选RAS抑制剂+CCB+利尿剂联合治疗方案高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效控制高血压的疾病进展，预防心脑血管并发症的发生。对于难治性高血压患者，应进行筛查，排除因生活方式而导致的血压难以控制的问题。临床上，对于单药治疗无法达标的高血压患者，临床上应积极尝试联合降压治疗方案，基于充足的循证医学证据，降压治疗可优先选择RAS抑制剂+CCB+利尿剂的联合治疗，可大幅度提高血压达标率。
对于难治性高血压，我们首先要排除生活方式引起的假性高血压，是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等。其次是药物使用不当的问题，检查是否存在高血压药物治疗不充分如药物用量不足，或未使用利尿剂或联合方案不正确等问题。此外，对于老年高血压患者，依从性问题也是血压难以控制的原因之一。关于药物的选择方面，难治性高血压应在尽量消除影响因素的同时，调整降压的联合用药方案。 奥美沙坦酯片具有独特的作用机制，降压效果显著优于其他ARB，是联合用药的优先选择。
对于肥胖的中、轻年患者，依从性往往强于老年患者。但肥胖患者的生活方式改善较困难，需要使用较强效的降压药物。 奥美沙坦酯片作为新型强效ARB，在有效降压的同时，还具有靶器官保护作用的优势，可防止高血压患者心血管及肾脏等的损害，减少心血管事件发生，预防肾病。 奥美沙坦酯片的强效作用特点已使它成为目前降压治疗的新选择和优化联合治疗方案的基本元素。
Q2：您接诊过的使用ARB的患者副作用有哪些？
副作用较小，可有效平稳降压徐琳 中国人民解放军南部战区总医院 心内科主任医师ACEI与ARB目前在各大指南及临床研究中已经证实，在心血管保护及改善预后上两大类药物并没有明显差异，在指南中两者的推荐地位也是相同的。但在副作用方面，ACEI会引起干咳、皮疹等不良反应，而ARB则较少出现咳嗽等副作用，患者依从性更佳。 奥美沙坦酯片是有较强降压疗效的ARB，半衰期较长、肝肾双通道排泄、与其他药物相互影响较小、不受食物影响等优势，其降压作用已被大量循证医学证据所验证。
保护肾功能，降压效果确切强效张湘瑜 中南大学湘雅二医院 老年科主任医师在临床应用上ARB的副作用较为少见。除了有效降压，更可以减少蛋白尿并保护肾功能。ARB类药物作为高血压指南所推荐的降血压药物，对于合并CKD的患者有除了降压之外额外的肾脏保护作用。 奥美沙坦酯片是国内最新上市的一种ARB，降压效果强效确切，且有效减少尿蛋白并减少心血管事件的发生，是较为推荐的优选降压药物。
有效降压同时保护心血管，带来更多获益ARB类药物不良反应较少，患者服药耐受性好，长期依从性佳缓慢平稳有效降压。ARB对心率影响小，既没有β受体阻滞剂对心率的“刹车”减速作用，也较少有钙通道阻滞药对心率的“踩油门”加速作用。而且奥美沙坦酯片降压强效且平稳，还有减少尿蛋白和保护肾脏的作用，对控制高血压肾病或糖尿病肾病导致的尿蛋白阳性患者更有优势。因此，我个人倾向于选择ARB这类药物治疗高血压，可以在有效控制血压的同时提供更多的事件保护，使患者能有更多的获益。
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