又一例高血压引起的肾衰竭 血压不控制 迟早要还的

作者：李青天津市泰达医院

天津市泰达医院 李青

有一位55岁女士，体检发现尿微量蛋白、血肌酐轻度升高来诊。

血肌酐升高就意味着肾功能下降，于是我给她做了一个肾功能显像（ECT），结果见图。

我先解释一下什么是肾小球滤过率。

肾脏有许多功能，其中一个功能就是排泄功能，排除体内的代谢废物。 肾小球滤过率就是肾脏滤过代谢废物的能力，说白了就是肾功能。

非肾脏病专业，一般用血肌酐值判定肾功能，但血肌酐值的影响因素较多，所以并不能准确反映肾功能。 肾脏病专业会根据血肌酐值并结合性别、年龄、体重等计算肾小球滤过率。 肾小球滤过率能较准确的反映肾功能。

当然，对肾功能更准确的判断是ECT测定的肾小球滤过率，肾功能显像是判定肾功能的金标准。

根据肾小球滤过率，专业上将慢性肾脏病分成5期，为了方便大家记忆，以90、60、30、15四个数字为标记：

1期： 肾小球滤过率＞90ml/min，是正常的；

2期： 肾小球滤过率90~60ml/min；

3期： 肾小球滤过率60~30ml/min；

4期： 肾小球滤过率30~15ml/min，也叫重度肾衰；

5期： 肾小球滤过率＜15ml/min，也叫尿毒症期。

这位女士的肾小球滤过率是51.65ml/min，属慢性肾脏病3期，可以理解成中度肾衰。

那是什么原因导致的肾衰呢？

这位女士没有肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病、遗传病、乱用药等病史，但她高血压15年。 和许多高血压患者一样，开始她也没把高血压当回事，当然也没有用药。 前几年才开始服用厄贝沙坦片（一种沙坦类降压药）治疗，每天只用一片75mg，血压维持在150～160/90～100mmHg，去年体检就已经发现颈动脉斑块，CT显示腔隙性脑梗死。 但即使这样也仍未引起她对血压的重视，直到今年体检发现肾脏出现了问题。

根据病史以及检查结果，我给她诊断为高血压性肾脏病，也就是说，她的肾损害是长期高血压的结果。

长期高血压导致心、脑、肾等重要脏器损害，这已经众所周知。 至于损害的器官以心脏为主，还是以脑或者肾脏为主，还是三者都有损害，具体到某一个人却不完全一样。

我这里说肾脏。

肾小球是微血管球，所有引起血管损害的因素，都有可能伤及肾小球，比如说糖尿病。 当然，高血压也是常见导致肾损害的原因。

有统计显示，血压越高，肾功能下降越快！ 40岁以后肾小球滤过率的自然下降速率平均为每年下降1ml/min，而如果收缩压持续180mmHg的话，则每年下降速率为10~12ml/min左右。 肾小球滤过率正常值为90ml/min，试想一下，如果持续高血压，肾脏能有多少年经得起“折腾”？

事实也是如此。

据统计，有15%高血压病人最终发展为尿毒症，这是一个非常巨大的数字。 美国公布导致尿毒症的原因，高血压性肾脏病列第二位，占23%，仅次于糖尿病肾病（43.2%）； 而在中国，高血压性肾脏病位居肾小球肾炎和糖尿病肾病之后，占尿毒症的第三位。

我一直把心脏比做一个富商，大脑比做一个高官，而肾脏就像一个工人，小病小灾不声不响。 轻中度肾脏病往往没有症状，靠难受不难受来判断有没有肾脏病是不靠谱的。

临床上医生大多通过蛋白尿来诊断肾脏病，但是，高血压性肾脏病往往没有蛋白尿，或者蛋白尿很轻，一些患者血肌酐升高了还没有蛋白尿，所以，发现高血压性肾脏病更显得困难。

对肾脏而言，高血压的危害犹如温水煮青蛙，久居其中而不自觉，可等感觉到了危险可能已经无法摆脱。 高血压，没有症状不代表没有危害，千万不要忽略高血压，千万不要因为没什么不舒服就不治疗。

血压高了就要控制！

可是，这位女士也用药了，为什么还发生肾损害呢？

高血压不但要治疗，而且还要治疗达标。 如果不达标，则无法避免心脑肾并发症的发生。

那怎样才算达标呢？

一般高血压患者，血压应控制在140/90mmHg以下； 肾脏病患者，血压应进一步控制在130/80mmHg以下。

这个目标说起来容易，做起来却比较难。

2016年发表的一项权威调查报告显示，我国35~74岁人群，高血压的患病率为32.5%； 在确诊的高血压患者中，用药率不足50%； 而在用药的患者中，达标率仅为29.6%。 意思是在35~74岁人群中，1/3的人有高血压，其中一半多的人不用药，而用药者中，2/3的人不达标。

细思极恐。

高血压性肾脏病，高血压当然是罪魁祸首，所以控制血压是高血压性肾脏病最有效的治疗，需要终身服用降压药物。

其他原因的肾脏病，大多会继发性血压升高，而升高的血压，又反过来加重肾脏损害。 所以说，降压治疗，是各种肾脏病的核心治疗，应贯穿于肾脏病治疗的始终。

目前我国推荐的一线降压药有5种：

A： ARB（沙坦类）、ACEI（普利类）；

B： Beta（β）受体阻断剂（洛尔类）；

C： CCB（钙拮抗剂，地平类）；

D： Diuretics（利尿剂）。

那高血压性肾脏病或者慢性肾脏病合并的高血压如何选择用药呢？

1、首选沙坦类或者普利类降压药： 治疗肾脏病，首选的降压药为A，也就是沙坦类（比如说缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦、氯沙坦、替米沙坦等）或者普利类（贝那普利、赖诺普利、雷米普利、卡托普利等）。 这两类药物除了降压作用外，还有降尿蛋白作用和肾脏保护作用，可以根据血压情况调整剂量。

不过请注意，如果沙坦类和普利类降压药合用，疗效增加不多，但副作用明显增多。 所以二者不要合用，只能选其一。

2、如果用A不达标，可以同时联合C或者D，或者A+C+D，C建议选择长效地平类降压药，比如苯磺酸氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、拉西地平片等。

3、如果血压还不达标，还可以根据病情，选择其他类降压药，比如，心率快或者有心脏并发症的可合用β受体阻断剂； 原发性醛固酮增多症或者难治性高血压者可合用螺内酯或者依普利酮。 关于依普利酮，后面我还要撰文专门介绍，敬请等待。

总之，只有定期检查，高血压早发现； 重视高血压，高血压及时治疗； 遵从指南，血压控制达标，就能把高血压关进笼子里不再为害。

对待高血压，记住这三个关键词： 知晓、治疗、达标。

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