微量白蛋白尿在高血压患者心血管风险评估中的价值
高血压伴MAU的流行病学特征
病理状态下肾脏有效滤过压增高，肾小管重吸收功能受损，尿中白蛋白排出增多。若尿白蛋白与肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）为30～300 mg/g，或8 h尿白蛋白定量20～200 μg/min，或24 h尿液中白蛋白排泄量在30～300 mg范围内时，称为MAU。高血压和糖尿病是导致MAU的主要原因，在此类患者中MAU的检出率明显高于一般人群。i-SEARCH研究报道的高血压患者MAU总体患病率达到58.4%（53％～71％）[7]；以亚洲人群为基础的MAP研究中高血压合并糖尿病患者的MAU检出率为39.8％[8]，其中中国高血压合并糖尿病患者MAU检出率为42.9％[9]。这些数据提示，在高血压（或合并糖尿病）患者中MAU检出率很高，值得临床关注。MAU对高血压患者亚临床靶器官损害的预测
MAGIC队列研究对未合并糖尿病的原发性高血压伴MAU患者随访11.8年显示，MAU是高血压患者慢性肾功能不全的独立预测因子，基线MAU与原发性高血压患者发展为慢性肾功能不全的风险增加显著相关（RR＝7.61；95％CI 3.19～8.16；P＜0.01）[5]。因此，对所有高血压患者及时检测MAU有助于发现其早期肾脏损害[10]。MAU作为一种血管炎症反应预测因子，可早期预测和反映高血压和糖尿病患者的动脉粥样硬化[11]。一项荟萃分析结果显示，蛋白尿的存在使冠心病风险增加近50％（RR＝1.47；95％CI 1.23～1.74）。且蛋白尿与冠心病风险间存在量效关系：MAU患者冠心病风险增加50％（RR＝1.47；95％CI 1.30～1.66），而大量白蛋白尿患者冠心病风险增加一倍多（RR＝2.17；95％ CI 1.87～2.52）[12]。研究提示，MAU可预测高血压患者冠状动脉病变程度和冠心病患病风险。预测其他亚临床靶器官损害
MAU与心房颤动、认知功能、左心室肥厚（LVH）、脑卒中、颈动脉厚度和高血压视网膜病变[16]等亚临床器官损害也显著相关[13-17]。MAU对高血压患者心血管事件风险的预测和危险分层
至今已有大量研究证实MAU增加主要心血管事件和充血性心力衰竭的风险，是高血压患者心血管并发症的独立预测因子。MAGIC队列研究发现基线MAU与原发性高血压患者的心血管事件（复合致命性和非致命性心脑血管事件；RR＝2.11；95％CI 1.08～4.13；P＜0.028）和心肾事件（终点前复合事件；RR＝3.21；95％CI 1.86～5.53；P＜0.01）显著相关[5]。Wang等[18]对接受尿白蛋白检测的住院患者随访3年结果显示， MAU组患者发生主要心血管事件（OR＝1.438，95％CI 1.018～2.031）和充血性心力衰竭（OR＝2.540；95％CI 1.717～3.757）的风险明显高于正常组。《中国高血压防治指南》已将MAU作为危险因素参与对高血压患者进行心血管疾病危险分层[19]。合理干预MAU有助于改善高血压患者心血管预后
近年来一系列研究均证实白蛋白尿的临床显著改善与心血管风险显著降低是并行的，MAU的预防或消退与高血压患者的预后良好有关[20]，积极检测和合理干预MAU对降低高血压患者心、肾、血管等并发症发病率具有积极意义。因此，MAU在临床被认为是一个独立的治疗靶点。2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压指南建议，将血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为高血压伴MAU患者的优先选择之一[10]。临床已证实，使用足剂量ARB对高血压患者MAU具有可靠的治疗作用。IRMA-2研究[21]对高血压合并2型糖尿病伴持续性MAU的患者分别给予厄贝沙坦300 mg/d、150 mg/d或安慰剂治疗，平均随访2年，150 mg组发生糖尿病肾病的风险比为0.56（95％CI 0.31～0.99；P＝0.05），300 mg组为0.32（95％CI 0.15～0.65；P＜0.001），300 mg组糖尿病肾病风险较安慰剂组显著降低达70％。Huang等[22]在中重度高血压患者使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪（150/12.5 mg/d）的12周随访结束时，MAU发病率显著下降30％（95％CI 12～46；P＝0.004），LVH发病率显著下降19％（95％CI 4～32；P＝0.01）。总之，MAU在我国的流行形势严峻，在高血压合并2型糖尿病患者中尤其严重。对于高血压（或合并糖尿病）等心血管病高危人群积极筛查MAU，不仅有助于发现早期肾脏损害，还可以为心血管病高危患者的危险分层和制定个体化干预策略提供依据，尽早采取综合措施进行积极干预，以降低患者发生心血管事件的风险。
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