高心血管风险患者血压不要降到120/70以下

【目的】

既往研究表明，收缩压和舒张压与预后之间存在非线性关系，血压低和高均能导致风险增加。我们假设在高心血管风险的糖尿病和非糖尿病患者中血压-风险相关性不一样。

【方法和结果】

我们在ONTARGET/TRANSCEND研究中纳入了来自44个国家133个中心的30937名病人中有糖尿病(n=11487)或无糖尿病(n=19450)的患者，平均随访56个月。患者有卒中、心梗、外周动脉疾病或高风险糖尿病的病史。来自ONTARGET研究的患者随机分为雷普利10mg/d、替米沙坦80mg/d、或两者联合。TRANSCEND研究是ACEI不耐受的患者，随机分为替米沙坦80mg/d或安慰剂对照。我们分析了在试验中达到的平均收缩和舒张压与心血管死亡、心梗、卒中和充血性心衰住院的复合终点和全因死亡的关系。采用cox回归限制性立方样条图对数据进行了分析，并根据风险指标包括治疗分配和伴随的心血管治疗进行校正。在整个收缩压和舒张压范围，有糖尿病比无糖尿病的患者事件发生率都要高（主要复合终点p＜0.0001，所有其他终点p＜0.01）。试验中平均收缩压≥160mmHg的患者比收缩压120到＜140mmHg的无糖尿病患者主要终点事件增加，糖尿病HR2.31、无糖尿病HR1.66。在糖尿病患者的其他所有终点，以及有心梗和卒中的无糖尿病患者，都有类似的发现。研究中收缩压＜120 mmHg的糖尿病患者复合终点事件增加，HR 1.53；所有患者心血管死亡和全因死亡的风险增加。试验中平均舒张≥90mmHg的患者比舒张压70到＜80mmHg的无糖尿病患者主要终点事件增加，糖尿病HR2.32、无糖尿病HR1.61。除无糖尿病患者心衰住院外，其他所有终点都有类似增加。研究中舒张压＜70 mmHg的所有患者复合终点增加，糖尿病HR1.77、无糖尿病HR1.30，除卒中外的所有其他终点的风险也增加。

【结论】

血压≥160/90 mmhg增加心血管预后和死亡的风险。血压＜120/70mmHg也会增加心血管事件（中风除外）和死亡。所有血压范围内糖尿病患者有更高的风险，因此，糖尿病患者实现最佳血压目标非常重要。这些数据为指南制定血压低限提供参考，特别是糖尿病患者。

【晨读感悟】

昨天晨读说80岁以上血压不能降到140/90以下，今天又怎么说血压不能降到120/70以下了？这两个研究都是发表在同一期欧洲心脏杂志上。前者探讨老年人降压低限，后者研究降压目标的下限。指南有没有设置呢？

2017年美国高血压指南-血压＜120/80mmHg属于正常血压，≥130/80mmHg算高血压，没有设置下限。

2018年欧洲高血压指南-欧洲指南规定了18-65岁患者血压不低于120/70mmHg,而慢性肾病患者与老年人不低于130/70mmHg。

2018年中国高血压指南-对于高血压合并冠心病患者，舒张压建议不低于60mmHg。其他没有设置下限。

这一研究给我们提示：高血压患者如果既往有冠心病、周围动脉疾病、TIA、卒中或有靶器官损害的糖尿病患者血压不能降得太低（＜120/70mmHg）。而这类患者血压≥160/90mmHg风险明显增加，糖尿病患者风险更高。（ 震锋晨读）