中国老年高血压管理指南2019

高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示，半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。老年人是一个独特的群体，老年高血压的发病机制以及临床表现有特殊之处，其诊断、评估和治疗也与一般人群显著不同，应该重视群体特征并给予个体化的治疗措施。

2019年2月28日，中华老年多器官疾病杂志发布了《中国老年高血压管理指南2019》。

这是继2017年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》之后，我国第一部专门针对老年人高血压防治的指南，针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。

年龄≥65岁，在未用抗高血压药的情况下，非同日3日测量收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90mmHg，也应诊断为老年高血压。

除年龄≥65岁之外，老年高血压的定义和分级与一般成年人相同。

家庭自测血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg(目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据)。

老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大。

假性高血压发生率随年龄增长而增高。当收缩压测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时，应考虑假性高血压可能。

老年高血压的诊断性评估包括以下内容:

(1) 确定血压水平；

(2) 了解心血管危险因素；

(3) 明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素，如:有无继发性高血压；

(4) 评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。

对于老年高血压，还应评估衰弱和认知功能。指南建议，对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者（I，B）。

★降压治疗的目的：延缓高血压所致心血管疾病进程，最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率，改善生活质量，延长寿命。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下，逐步使血压达标。在启动降压治疗后，需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应。

★综合干预危险因素：在追求降压达标的同时，针对所有可逆性心血管危险因素(如吸烟、血脂异常或肥胖、血糖代谢异常或尿酸升高等)干预处理，并同时关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病。大多数患者需长期甚至终生坚持治疗。

★ 年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg（I，A）。

★ 年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90 mmHg（IIa，B）。

★ 经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg（IIa，C）。

★ 如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗（III，A）。

小剂量

初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。

长效

尽可能使用1次/天、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。

联合

若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性。

适度

大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。

个体化

根据患者具体情况耐受性个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。

★ 推荐使用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗（I，A）；

★ 对于大多数高于靶目标值以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合（I，A）；

★ 如果两种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗，或使用单片复方制剂（I，A）；

★ ≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，推荐初始降压采用小剂量单药治疗（I，A）；

★ 不推荐两种RAS抑制剂联合（III，A）。

高龄老年

年龄≥80岁的高血压患者，应采取分层次、分阶段的治疗方案。降压药选择原则：

（1）小剂量单药作为初始治疗；

（2）选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；

（3）若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；

（4）应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应；

（5）治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。

高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90 mmHg，若能耐受，收缩压可进一步降至140 mmHg以下。

合并脑血管病

★ 对于急性脑出血的患者，应将收缩压控制在＜180 mmHg。

★ 急性缺血性卒中的患者，应将收缩压控制在＜200 mmHg。

★ 既往长期接受降压药物治疗的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐发病后数日恢复降压治疗。

★ 既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，应根据患者具体情况确定降压目标。一般认为应将血压控制在 140/90 mmHg 以下。

★ 既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在 150/90 mmHg 以下。

合并冠心病

高血压合并冠心病的患者宜采取个体化、分级达标治疗策略。降压药物从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，使血压平稳达标，若出现降压治疗相关的心绞痛症状，应减少降压药物剂量并寻找可能诱因。

★ 对于＜80 岁者，血压控制目标为＜140/90 mmHg。

★ 若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80 mmHg。

★ 对于≥80 岁者，血压控制目标为＜150/90 mmHg，如耐受性良好，可进一步降至 140/90 mmHg 以下。

★ 对于脉压增大(≥60 mmHg)者强调 SBP（收缩压） 达标。DBP（舒张压）＜60 mmHg 时，需在密切监测下逐步降至目标 SBP。

合并心力衰竭

心力衰竭是高血压较为常见的并存临床疾病。无论射血分数如何，合理控制血压有助于缓解心力衰竭症状、延缓心功能进一步恶化。

★ 合并心力衰竭的老年高血压患者应首先将血压控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，进一步降至＜130/80 mmHg 。

★ 若无禁忌证，ACEI 或 ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β 受体阻滞剂、血管紧张素受体 Ⅰ类 A 级脑啡肽酶抑制剂(ARNI)均可作为治疗的选择 。

★ 对于心力衰竭患者，不推荐应用非二氢吡啶类 CCB。

合并慢性肾脏病

老年 CKD（慢性肾脏病） 患者高血压患病率随年龄增长而逐渐增加，而血压控制率却逐渐下降。积极控制血压是有效减少老年 CKD 患者发生心血管事件和死亡的重要手段之一。

★ 对于老年 CKD 患者，推荐血压降至＜140/90 mmHg。

★ 对于尿白蛋白 30～300 mg/d 或更高者，推荐血压降至＜130/80 mmHg。

★ 血液透析患者透析前收缩压应＜160 mmHg；老年腹膜透析患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。

★ CKD 患者首选 ACEI 或 ARB，尤其对合并蛋白尿患者。

★ 对于有明显肾功能异常及盐敏感性高血压患者，推荐应用 CCB。

★ 容量负荷过重的 CKD 患者，CKD 4～5 期患者推荐应用袢利尿剂(如呋塞米)。

合并糖尿病

高血压和糖尿病均为心脑血管疾病的独立危险因素。二者并存时可显著增加心脑血管疾病的风险。老年糖尿病患者更易合并高血压，而降压治疗可有效降低糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管并发症发生率。

★ 对于老年糖尿病患者，推荐血压控制在＜140/90 mmHg ，若能耐受，进一步降低至＜130/80 mmHg。

★ 推荐舒张压尽量不低于 70 mmHg。

★ 高血压合并糖尿病患者首选 ACEI/ARB，ACEI 不能耐受时考虑 ARB 替代。

★ 若存在糖尿病肾脏损害，特别是 UACR＞300 mg/g 或者 eGFR＜60 ml/(min·1．73 m 2 )者，推荐使用 ACEI /ARB，或成为联合用药的一部份。

★ 对于糖尿病患者，推荐二氢吡啶类 CCB 与 ACEI 或 ARB 联合应用。

难治性高血压

老年高血压患者在改善生活方式的基础上，合理并足量应用 3 种不同机制的降压药物(包括 1 种利尿剂)治疗＞1 个月血压仍未达标(＜140/90 mmHg)或至少需要 4 种不同机制的降压药物才能使血压达标，称为老年难治性高血压（RH）。

诊断老年难治性高血压，首先应排除假性 RH，包括:血压测量方法不正确、治疗依从性差(患者未坚持服药)、白大衣高血压和假性高血压等。

★ 纠正影响血压控制的因素，积极改善生活方式，提高治疗依从性。

★ 静息心率快，合并冠心病和心力衰竭患者推荐应用 β 阻滞剂。

高血压急症与亚急症

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般＞180/120 mmHg)，同时伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。

老年高血压急症

★降压治疗第一目标：在 30 ～60 min内将血压降至安全水平，除特殊情况外(脑卒中，主动脉夹层)，建议第 1～2 h 内使平均动脉压迅速下降但不超过 25%。

★降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，建议在后续的 2～6 h 内将血压降至160/100～110 mmHg。

★降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的24～48 h 逐步使血压降至正常水平。

老年高血压亚急症：建议在稳定、缓和、长效的口服降压药物基础上，适当加用中短效口服药物，避免静脉用药。在血压监测的情况下，可在24～48h 将血压缓慢降至 160/100 mmHg，2～3 d 后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

合并房颤

80%的房颤患者合并高血压，房颤是高血压常见的合并症。

★ 短暂性脑缺血发作或缺血性卒中患者推荐短程心电图及随后连续心电监测至少 72 h 进行房颤筛查。

★ 对于房颤患者，特别是正接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，将血压控制在＜140/90 mmHg。

★ 推荐应用 ARB 或 ACEI 进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发。

★ 推荐所有无禁忌证的 CHA2DS-VASC≥2 分男性、≥3 分女性患者口服抗凝药物治疗。

★ 药物治疗无效、有症状的阵发性房颤推荐行射频消融治疗。

围手术期高血压

围术期高血压是指从确定手术治疗到与手术有关治疗基本结束期间SBP≥140 mmHg 和(或)DBP≥90 mmHg，或血压升高幅度大于基础血压的 30%。

围手术期血压控制的目的是保证重要器官血液灌注，维护心脏功能，减少围术期并发症。

指南制定与审核专家委员会

主任委员：华琦，范利

副主任委员（按姓氏汉语拼音排序）：蔡军，陈鲁原，陈伟伟，高平进，郭艺芳，何青，李静，李南方，李为民，李悦，刘梅林，孙宁玲，王文，谢良地，杨进刚，袁洪

指南撰写工作组（按姓氏汉语拼音排序）

组长：李静，范利，华琦

执笔专家：蔡军，陈鲁原，陈伟伟，陈晓平，范利，郭艺芳，何青，华琦，胡亦新，姜一农，李静，李南方，李为民，李燕，李悦，李勇，马青峰，皮林，宋海庆，孙希鹏，王青，王增武，吴海英，吴海云，谢良地，杨进刚，杨伟

文章所有内容摘自：中国老年医学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心,中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019.中国老年多器官疾病杂志.2019.18(2):81-106.

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