指南丨β受体阻滞剂治疗高血压，要点速览
β受体阻滞剂是治疗高血压的五大类药物之一，疗效肯定。但由于临床医生担忧β受体阻滞剂的不良反应，导致其在高血压患者中的使用率较低。且各国高血压指南在β受体阻滞剂能否作为一线降压药物这一问题上仍存在分歧。那么，该类药物在高血压患者中应如何合理应用？
临床建议
1. β受体阻滞剂尤其适用于高血压伴心房颤动合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的患者。这些高血压患者可首选或联合使用β受体阻滞剂，从血压达标的角度，β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂（CCB）是常用方案。
2. β受体阻滞剂在不同年龄患者中疗效不同，主要适用于高交感神经活性的中青年高血压患者。不建议作为≥60岁老年无合并症的高血压患者的常规一线降压药物。
3. β受体阻滞剂禁用于病态窦房结综合征、二或三度房室传导阻滞及哮喘患者，慎用于运动员、周围血管病、代谢综合征或糖代谢异常患者。
4. β受体阻滞剂临床应用的其他重要关注点：①高度选择性β1受体阻滞剂用于无哮喘慢阻肺患者是安全的；②对因冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等正在使用β受体阻滞剂治疗的围术期患者，突然撤药会增加风险，应继续使用β受体阻滞剂；③拉贝洛尔是妊娠期高血压的推荐药物；④β受体阻滞剂是主动脉夹层患者首选的降压药物，应尽快将血压和心率控制在患者能耐受的目标水平。
无合并症的高血压患者
β受体阻滞剂作为五大类一线降压药物之一，尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的无合并症的高血压患者（图1）。在血压未达标的高血压患者中，β受体阻滞剂联合长效CCB是优选的联合方案之一。
对于有β受体阻滞剂治疗适应证的患者，推荐优先使用选择性β1受体阻滞剂或有血管扩张作用的β受体阻滞剂。不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的心率增快的患者可考虑使用缓释的非二氢吡啶类CCB。
不宜首选β受体阻滞剂的高血压人群包括老年人和糖脂代谢异常者。高血压治疗中不建议大剂量β受体阻滞剂与大剂量利尿剂联合，无合并症的高血压患者不推荐β受体阻滞剂与ACEI或ARB联合。
高血压合并冠心病
国内外冠心病指南均指出β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭的患者。
无禁忌证的急性冠脉综合征患者应于发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议长期持续使用。对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时争取减慢静息心率至55～60次/min（图2）。慢性稳定型心绞痛患者使用β受体阻滞剂后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心率可降至50次/min。
高血压合并射血分数保留的心力衰竭
β受体阻滞剂有减慢心率进而改善左室充盈（尤其是运动时的左室充盈）、降低心肌耗氧量及逆转左室肥厚的作用，特别是与ACEI联合应用能有效预防心力衰竭的发生和发展。建议β受体阻滞剂可作为高血压合并射血分数保留的心力衰竭患者常用治疗药物。
高血压合并射血分数降低的心力衰竭
β受体阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况、延缓疾病进展、降低住院率和全因死亡率。
建议所有病情相对稳定的射血分数降低的心力衰竭患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛。起始剂量宜小，每隔2～4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。β受体阻滞剂的目标剂量为：琥珀酸美托洛尔缓释片142.5～190mg，1次/d；比索洛尔10mg，1次/d；卡维地洛25mg，2次/d。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一；静息心率降至60次/min左右的剂量是β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
高血压合并房颤
阵发性、持续性及持久性房颤患者均可采用β受体阻滞剂来控制心室率。无症状或左室功能正常的房颤患者心室率控制目标为静息心率＜90～110次/min。对于需要紧急控制心室率的不伴预激综合征的急诊房颤患者，推荐静脉应用艾司洛尔或美托洛尔。
高血压合并主动脉夹层
对于血压中重度升高合并主动夹层患者，临床常用的治疗方案之一是联合应用β受体阻滞剂与硝普钠，两者可协同降压并控制心率。
美托洛尔是常用药物之一，初始治疗可用美托洛尔2.5～5mg缓慢静脉注射，必要时可于5min后重复用药，以确保血压和心率达标，也可使用艾司洛尔或拉贝洛尔。艾司洛尔有更高的β1受体选择性，且半衰期极短，尤其适用于伴有支气管哮喘或外周动脉疾病患者。主动脉夹层患者出院后应长期控制血压和心率，确保达标。β受体阻滞剂是首选的降压药物。
妊娠高血压
拉贝洛尔是妊娠高血压患者首选降压药物。用法：50～150mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量为20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量为80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量为220mg。静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改为口服。其他β受体阻滞剂如美托洛尔或卡维地洛必要时也可口服，但禁止使用阿替洛尔。
高血压合并慢性阻塞性肺疾病
在高血压伴慢阻肺患者需要接受β受体阻滞剂治疗时，应使用选择性β1受体阻滞剂。CIBIS-ELD研究结果表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛尔可以增加第一秒用力呼气容积，改善肺功能，且无明显的不良反应发生，但哮喘患者禁用任何β受体阻滞剂。
参考文献：
施仲伟，冯颖青，王增武，等.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（4）：29-39.
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