《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》正式发布｜开启中国高血压管理新维度
编者按：2019年5月，由霍勇教授和孙宁玲教授牵头，联合心内科、肾内科、老年科权威专家共同编撰的《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》（以下简称《建议》）正式刊登在《中华高血压杂志》（2019年5月第27卷第5期）¹ 。《建议》是世界范围内首次从容量负荷角度对高血压提出评估和干预方案推荐，开启中国高血压管理的新维度。我们将分三期围绕《建议》的制定背景和价值、覆盖人群和评估方法、药物治疗推荐进行深入介绍。本期，让我们先睹为快，一起来了解《建议》的“来龙去脉”，及其独特的价值。
尽管通过药物的研发、治疗方案的优化和疾病管理理念的改进，中国高血压的控制率仍只有16.8%²，提示高血压管理仍需不断拓宽思路。通过对既往研究和实践经验的再分析和总结，我们发现高容量负荷这一重要但常被忽视的高血压重要成因（图1）。早在1973年美国高血压学会创始人John Laragh教授就提出了血压的容量负荷理论³，2011年《ACC/AHA 老年高血压专家共识》更明确指出，高容量负荷不仅是血压升高的机制之一，同时也是老年难治性高血压的重要原因之一⁴。目前，针对容量负荷进行血压管理的循证证据也在不断出现，同时临床管理经验也在不断丰富，对容量负荷进行再评价具有重要价值。
丰富临床证据表明高容量负荷不仅与血压控制不佳显著相关、增加血压控制难度，还与高血压患者心、肾不良结局相关，同时高容量负荷也是高血压合并肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等多种疾病的病因或危险因素。特别是中国人群普遍摄盐量偏高，高盐的摄入会导致水钠潴留，继而引起容量负荷增加，影响血压控制，因此有必要加强临床对中国高血压患者容量负荷的重视，以容量负荷为切入点规范化管理高血压，优化血压控制。
图1 高血压的病理生理机制⁵
内容：从评估方法到治疗优化，提供全程管理路径有效评估和干预容量负荷是容量负荷临床规范化管理的关键，《建议》基于丰富循证证据和临床实践经验，经专家组广泛讨论后，对高血压患者高容量负荷提出了从评估方法到治疗优化的全程式管理路径，以指导临床实践（图2）。
《建议》从机制和临床证据出发，初步圈定评估范围，精准描绘了包括老年高血压、难治性高血压、合并糖尿病/肥胖、CKD、房颤、OSAS在内的高容量负荷易感人群，明确容量负荷筛查与评估的重点人群；此外，《建议》还对现有的容量评估工具进行了评价和推荐，提出了综合性、利于实操的评估方案（详见第二期）；最后，《建议》结合循证证据和实践经验，从降压、减容、依从性等方面综合考量优化治疗方案：在限盐基础上，推荐优选ARB/HCTZ单片固定复方制剂的治疗方案（详见第三期）。
图2 高容量负荷高血压的全程管理
价值：拓宽血压管理思路，开启中国高血压管理新维度《建议》是国际范围内首次从容量负荷切入，寻求高血压优化管理的创新尝试。基于丰富循证证据和实际临床经验，为中国临床医生提供专业性、规范性、实操性的容量负荷管理路径（图3），加强临床对高血压容量负荷的重视，助力规范临床容量负荷的管理，优化血压控制。更为重要的是，该建议为临床血压管理新方法及路径的探索提供更多思路，启发临床医师对血压管理的再思考，开启了中国高血压管理新维度。
当然，高容量负荷作为全新学术热点，必然存在争鸣与探索：无论是高容量负荷与高血压机制的再深入，还是有效的评估/治疗方案或药物经济评估等学术问题仍期待进一步探讨。随着循证证据的不断更新、临床经验的不断丰富，建议也将进一步完善，为临床提供动态的指导。
图3 高容量负荷高血压患者的临床管理路径
注：BIA，生物电阻抗分析；ECW/TBW, 细胞外液/总体液；RAAS，肾素血管紧张素醛固酮系统；ACEI, 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂
《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》专家组：
霍勇（北京大学第一医院心内科）
孙宁玲（北京大学人民医院心内科）
陈鲁原（广东省人民医院心内科）
程文立（首都医科大学附属北京安贞医院高血压科）
李航（中国医学科学院北京市协和医院肾内科）
李一文（浙江省人民医院肾内科）
刘丰（广州医学院附属第一人民医院老年科）
刘靖（北京大学人民医院心内科）
刘宇扬（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）
孙艺红（中日友好医院心内科）
吴海英（中国医学科学院阜外医院心内科）
杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院心内科）
于峰（北京大学第一医院北京大学国家医院肾内科）
张新军（四川大学华西医院老年科）
参考文献：
[1] 《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》专家组.中华高血压杂志, 2019,27(5):410-415.
[2] Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Circulation, 2018, 137(22):2344-2356.
[3] John H. Laragh. Am J Med 1973; 55:261–274.
[4] Wilbert S. Aronow, et al. Am Soc Hypertens. 2011;5(4):259-352.
[5] Robbins basic pathology. 8th edition. P356
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