会诊故事 | 一个高血压病例给医生的“警示”

患者老年男性，反复头晕20余年，既往高血压病史20余年，曾于当地医院住院治疗，长期服药控制血压，平素血压偏高，一般波动于160~180/80~100 mmHg，同时有多发腔隙性脑梗死和脑血管硬化等病史。半月前因头晕再发去当地医院诊治。患者自述头晕，呈昏沉感，伴有头痛，呈血管胀痛。当地入院查体显示血压192/80 mmHg，神经系统、心肺腹查体均无特殊指征。

当地医生按照原发性高血压进行处理，同时检查生化、凝血等指标是否需要其他紧急处理。当天生化回报，血钾3.01 mmol/L，主治医师给予立即口服补钾，同时第二天复查生化。但是第二天患者复查血钾2.95mmol/L，还是非常低。为求更明确的诊治，主治医师向尤迈发起了会诊请求。

北京协和医院心内科专家听完病情汇报后，提出当地医生存在提供过往病史不全的问题，信息缺失不利于专家判断病情。于是专家提出和患者通过视频直接进行对话。

在和患者进一步的沟通中，会诊专家了解到，患者既往偶尔在午后头晕头痛发作时伴有发汗，血压升高，无面部潮红、心悸等，同时从患者既往住院资料可见也有血钾偏低的情况。

专家马上建议给予完善高血压4项、肾上腺功能3项和腹部CT等检查，同时完善头部MRI+MRA排查脑血管及脑实质的病变。

结果当地医生完善检查几天后，高血压4项（卧位）回报：醛固酮/肾素活性比值 43.36（25为可疑大于50为可靠），肾上腺功能3项、头颅MR未见明显异常，腹部CT定位检查肾上腺结果回报：双侧肾上腺多发结节，考虑腺瘤。在第二次远程会诊中，专家根据详细的资料终于确诊，困扰患者多年的头晕和血压高找到原因了——原发性醛固酮增多症。

这是一个看似简单的高血压查因病例，但也给当地医生上了一课：

其一，应注重病史采集的完整性，切忌因病种简单、病情较轻就忽略了详细采集相关鉴别病史。

其二，对于异常的实验室指标应该多点解读，切忌放过“小小”指标下可能指向的信息。同时，如果患者有既往住院病史，需详细查看当时的异常信息以供参考，并对病情做出准确判断。

文章来源：北京尤迈医学诊所微信公众号

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