课堂：当高血压遇上高尿酸时，如何合理用药？

导读：高血压合并高尿酸血症，两大人类健康“杀手”相遇对身体的损害更为不可逆转，两者相遇该如何合理用药呢？

万众期盼的2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南(2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension)由欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会(ESC/ESH)联合颁布，新指南不仅提出了“靶目标血压范围”概念，还增加了新的危险因素，如尿酸、心率。

三高(高血压、高血糖、高血脂)之后的第四高(高尿酸)成为威胁人类健康的严重代谢性疾病，受到了医学界广泛关注。

尿酸为何物？它是人体嘌呤核苷酸代谢的终产物，任何原因引起的嘌呤代谢紊乱和(或)肾脏对尿酸的排泄异常均可导致血尿酸水平升高。

尿酸水平超过男性为420 μmol/L(7 mg/dl)，女性为360 μmol/L(6 mg/dl)时，升高的尿酸易变成尿酸盐结晶，沉积在关节腔和器官组织中，造成关节的红肿热痛称为“痛风”；沉积在肾脏，形成尿酸结石，严重影响肾功能。

高血压素有百病之源一说，其最可怕的危害是可能引发一系列的并发症，损害靶器官。

当高血压合并高尿酸血症时，二者互为因果加剧病情发展。

高血压与高尿酸血症的因果关系及其机制尚不清楚，孰因孰果更是争议的焦点。可能与先天发育不足或遗传因素、尿酸导致全身及肾脏组织内环境紊乱及环境因素等有关。

高血压与高尿酸血症关系错综复杂。近期的研究提示，血清尿酸是高血压发生、发展的独立危险因素。

Meta分析显示，尿酸每升高60 μmol/L，高血压发病的相对危险升高13%。成人高血压前期高尿酸血症也常见。

尿酸也是非勺型高血压的独立危险因素，尿酸水平越高，夜间动态血压、夜间舒张压及清晨血压高峰越不易控制。

未经治疗的高血压患者有25%～49%合并高尿酸血症，75%的恶性高血压合并高尿酸血症。

两大人类健康“杀手”相遇对身体的损害更为不可逆转。

大量研究证实，高血压合并高尿酸血症的患者发生心、脑血管事件的危险为血尿酸水平正常患者的3~5倍；尿酸每增加50 μmol/L，心血管死亡的危险增加14%，血尿酸每升高60 μmol/L，新发慢性肾病增加6%，血中尿酸高，会“痛风”，合并高血压更会“中风”！

1、防治结合，注重“双高”达标

高血压和高尿酸同属于慢性疾病，也都属于代谢性疾病，首先需要通过饮食合理调整。科学膳食可有效控制血压和降低血尿酸水平，生活中需谨记“四低”即低盐、低脂、低糖、低嘌呤”饮食。

高血压合并无症状性高尿酸血症以预防为主，合理选择抗高血压和降尿酸药物，避免使用可能导致高尿酸血症的心血管相关药物。

筛查高危人群(有高血压、高尿酸血症或痛风家族史者)；肥胖者或久坐不动的生活方式者，应适当加强运动，减少腹内脂肪；避免过多高嘌呤食物、果糖及高盐饮食的摄入；有代谢综合征及心血管病等相关疾病者也需要定期随访尿酸，及早发现高尿酸血症。

2、合理应用抗高血压药物

既往研究已证实降压获益主要来自于降压本身，因此平稳，持续达标是关键。

中、欧指南推荐一般人群的降压目标是“140/90 mmHg”，如耐受可进一步降低。指南还推荐长效，高效降压药；注重足剂量等原则。

当高血压合并高尿酸血症时，可首选第三代钙离子拮抗剂(如苯磺酸左旋氨氯地平)，该类药物降压效果好，且有明显的线性剂量-效应曲线，加大剂量可更好使血压达标，有文献报道其在强效降压同时能轻度降低血尿酸水平。

而硝苯地平对血尿酸几乎无影响，还有可能轻度升高血尿酸的风险。血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦等)，也有文献表明其在降压同时，兼有降低血尿酸的作用。

重要提示：对有痛风发作病史的高血压患者，即使近期无发作，原则上不给予噻嗪类利尿剂。长期应用利尿剂，尤其是噻嗪类可造成血容量减少，尿酸重吸收增加，进一步增高血尿酸水平。如果病情需要，需慎重选择小剂量联合使用。

在实际临床治疗中，通常会使用一种以上药物治疗高血压，除利尿剂与β受体阻断剂联合使用可能对尿酸代谢产生不利外，其他的药物联合使用是安全的，对尿酸代谢无不利影响。

3、合理应用降尿酸药物

针对高血压合并高尿酸血症患者，早期降尿酸治疗，可延缓其导致的肾脏功能损害。

理想的血尿酸浓度是在360 μmol/L(6 mg/dl)以下，如果经饮食调整后血尿酸水平仍≥480 μmol/L(8 mg/dl)，应该启动降尿酸治疗，控制目标为<360 μmol/L。

降尿酸药物主要分四类：

①抑制尿酸生成(别嘌醇等)；

②促进尿酸排泄(苯溴马隆等)；

③促进尿酸分解(尿酸氧化酶)；

④非选择性嘌呤XO抑制剂(非布司他)。

由于长期高血压存在将使肾功能受损，导致肾脏尿酸排泄减少，故促进尿酸排泄药物为首选。其他降尿酸药物也可选择使用，不影响高血压的治疗。

4、避免使用导致高尿酸血症的心血管类药物

如长期小剂量阿司匹林尽管升高血清尿酸，但作为心血管病的防治手段不建议停用。

因此，老年患者使用小剂量阿司匹林期间需要定期监测肾脏功能，尤其在联用利尿剂情况下，建议多饮水，碱化尿液，保持尿量2000 ml/d。

总之，高血压合并高尿酸，在选择抗高血压药物的时候需要更慎重，特别是对于轻度肾功能不全的患者第三代钙离子拮抗剂如左旋氨氯地平来的更安全些。

本文来源：米内网

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