2018 ESC/ESH 高血压指南解读：如何有效指导临床实践？
4月3日，中国医学科学院阜外医院心内科王墨扬主治医师进行了题为《新指南，新实践》的精彩分享，同时与两位特邀嘉宾展开了一场别开生面的讨论。
2018年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的《2018 ESC/ESH 高血压指南》（下文简称“新指南”），保持了一如既往的严谨、稳健风格，在沿用了140/90mmHg高血压定义同时，深入探讨了高血压患者早期血压达标理念。
基于此，在4月3日青年演说家直播间里，中国医学科学院阜外医院心内科王墨扬主治医师带来了题为《新指南，新实践》的精彩分享。直播期间更是特邀首都医科大学北京同仁医院心衰重症中心李莉主任医师、北京医院心内科李辉副主任医师与主讲医生展开了一场别开生面的讨论环节，笔者整理后分享给各位读者。
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诊室高血压定义坚持140/90mmHg
新指南分别定义了四种状态下的高血压：
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。
动态血压监测中，平均收缩压/舒张压 24小时≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg；夜间≥120/70 mmHg。
家庭血压监测中≥135/85 mmHg。
患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，即使血压低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。同时，患者若满足收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg则定义为单纯收缩期高血压。
在高血压分级方面，依旧延续了3级标准，将高血压分为1级、2级和3级：在140/90mmHg基础上，收缩压/舒张压每增加9mmHg就增加1级。
表1：新指南高血压分级
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预防重要，筛查是关键！
作为心脑血管事件、终末期肾病以及心力衰竭在内多种疾病重要的危险因素，及时发现血压升高并控制血压会极大的减轻人群的疾病负担。新指南做出以下推荐：
处于理想血压（<120/80mmHg）的人群至少每5年重复测量血压；
处于正常血压（120-129/80-84mmHg）的人群至少每3年重复测量；
正常高值（130-139/85-89 mmHg）人群要通过测量诊室外血压排除隐匿性高血压的可能，若确实是正常高值应至少每年复测血压。
值得注意的是，若出现一次诊室血压未达标，应复测诊室血压或测诊室外血压以证实诊断。
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确诊高血压后，如何预测风险？
新指南推荐使用SCORE系统评估心血管风险，并将危险程度分为四层。
图1：10 年心血管风险分类（SCORE系统）
图2：心血管风险分成
危险因素包括：性别（男性>女性）、年龄、吸烟史、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇（HLD-C）、尿酸、糖尿病、肥胖、早发心血管疾病家族史、早发高血压家族史或父母病史、早发更年期、运动量少、社会心理及社会经济因素、静息心率（>80次/分）；高血压合并靶器官损害（HMOD）标志物包括心电图、超声心动图、心脏磁共振成像检测到的左心室肥大、肾小球滤过率、尿白蛋白排泄率、颈动脉内膜中层厚度、脉搏波传导速度以及踝臂指数
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新指南指导下，如何有效治疗高血压？
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目标值是多少？
考虑到了年龄、合并症等因素的影响，新指南对降压治疗的设置了相应的阈值和目标范围，见表2、表3。
表2：治疗阈值
表3：治疗的目标范围
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如何开展治疗？
在治疗方面，新指南在强调了改变生活方式的重要性的同时，提出重视早期血压达标、优选联合治疗的核心理念，推荐大多数高血压患者选择血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体抑制剂（ACEI/ARB）与钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂起始联合治疗，如果使用两种药物联合但血压未得到控制，也可考虑治疗增加至三种药物联合。
值得注意的是，指南建议联合用药的同时也肯定了单片复方制剂（SPC）的疗效。两药联合可以跟大幅度地降低血压、维持血压稳定、提高患者依从性并降低心血管事件发生风险；SPC剂量多样化、配伍种类多，可以增加患者的服药依从性。
图3：无并发症高血压的核心药物治疗策略
对于高血压合并其他疾病的患者，在处理高血压的同时，也需要考虑到抗高血压药物对共患病的影响。因此指南将高血压合并冠心病、慢性肾病、房颤、射血分数下降的心衰以及糖尿病单独列出，以指导个体化用药。
图4：高血压合并冠心病的药物治疗策略
图5：高血压合并慢性肾病的药物治疗策略
专家点评
★ 在高血压诊断过程中，诊室血压、家庭血压和动态血压不一致时，应如何对患者解释？
王墨杨 中国医学科学院阜外医院心内科主治医生
新指南针对诊室血压、家庭血压和动态血压的高血压标准不一样，更多的是以诊室血压为基准，而家庭血压、动态血压作为补充。如果临床上碰到三者不一致的患者，可以考虑这两种方法处理：一种是通过专业科普及患教进行相关说明；另一种是给出具体的建议，尤其是在患者无法理解患教内容时，可以根据患者既往高血压测量情况，结合病史、病情给予具体治疗建议。
李辉 北京医院心内科副主任医师
临床工作中经常碰到上述情况患者，血压测量情况存在差异，即使是做动态血压监测，也可能出现时而正常、时而偏高的情况，那么该如何诊断？事实上，对于这类患者，我们很难明确其是否患有高血压。且目前的诊断标准也并未对此有明确要求。事实上，若观察一位患者动态血压监测情况，会发现血压水平是动态波动的，不同时间点诊室血压值也不尽相同。
★ 高血压合并蛋白尿，如何选择用药？
慢性肾功能不全合并蛋白尿患者，应优先选择ACEI/ARB类药物。从机制来看，这类药物不仅可有效降低血压、改善肾功能，还能改善蛋白尿、肾血管灌注情况，延缓肾功能不全进展。
但在使用过程中要特别关注患者肌酐变化情况，及时调整药物使用剂量。此外，对于合并有肾功能不全的患者，如同时合用螺内酯等药物，一定要特别观察患者电解质变化情况，避免出现高钾血症。
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