高血压患者的治疗，如何躲过高尿酸这颗雷？
众所周知，高尿酸血症（HUA）是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。临床治疗心血管疾病时，你是否注意预防和治疗高尿酸血症了呢？
作者：刘严
单位：清华大学玉泉医院
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最近突然对高尿酸血症产生了兴趣，就把《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识2013》翻出来学习了一下，从中发现了很多心血管医生应该注意的事项，分享给大家。
指南内容划重点
1. 血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。
2. 血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60 umol/L，高血压发病相对风险增加13％。
3. 降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险；
4. 干预治疗切点：血尿酸＞420 umol/L（男性），＞360 umol/L（女性）；控制目标：血尿酸＜360 umol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜＜300 umol/L）。
5. 建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在＜360 umol/L。
容易被忽视的高尿酸血症干预措施
本以为是一个介绍痛风治疗的指南，仔细学习后发现，这个来自于内分泌学分会的指南内容更倾向于控制高尿酸血症，降低心血管风险。对于具有心血管危险因素或患有心血管疾病的患者，指南都给出了明确的干预措施。
1. 高尿酸血症的筛查
对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现高尿酸血症。高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。患有内分泌、心血管系统疾病的患者应注意进行血尿酸检测。
2. 生活方式指导
高尿酸血症患者的生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等，这与心血管疾病患者的生活方式指导相同。
（1）健康饮食
高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水平升高，因此应指导患者合理饮食。
（2）多饮水，戒烟限酒
高尿酸血症患者或高危患者每日饮水量保证尿量在1 500 ml/d以上，最好＞2 000 ml/d。同时应提倡戒烟，限酒，应避免饮白酒和啤酒。
（3）适量运动，合理减重
根据身体情况选择合适的运动项目，每日尽量进行中等强度运动30min以上。肥胖者应将体重控制在理想范围内。
3. 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素
积极控制肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。在选择用药时，避免选择升高尿酸的药物。
4. 降尿酸治疗
饮食治疗大约可以降低10％~18％的血尿酸或使血尿酸降低70~90 umol/L，碱化尿液可以利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。如果是严重的高尿酸血症或痛风，应联合应用降尿酸药物（详见指南）。
选择药物应注意对尿酸的影响
如前所述，高尿酸血症与心血管疾病有很密切的联系，因此指南也提出，应避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（<325 mg/d）尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。
同时指出，二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。
二甲双胍：降低了甘油三酯，增加了胰岛素的敏感性，减少了肾小管上皮细胞的凋亡，从而改善了肾功能，促进了血尿酸代谢，进而降低血尿酸水平。
阿托伐他汀：有促尿酸排泄作用，可降尿酸，优选于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并高尿酸血症者。
非诺贝特：属于贝特类降脂药，其可降低TG、VLDL水平，升高HDL-C水平，轻度降低TC、LDL-C。该药有促尿酸排泄作用，高甘油三酯血症合并高尿酸血症者优先考虑使用。
氯沙坦：可通过抑制URAT1活性促进尿酸排泄，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少。
氨氯地平：属于二氢吡啶类钙拮抗剂，可降压，并可显著降低高血压者脑卒中风险，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。该药有促尿酸排泄作用。
烟酸：约20％的烟酸用药者尿酸升高，因此应慎用于痛风或高尿酸血症患者。烟酸对尿酸升高的影响是剂量依赖性的。烟酸衍生物阿昔莫司不引起血尿酸升高。
利尿剂：几乎所有的利尿剂都可以导致高尿酸血症，但以袢利尿剂和噻嗪类利尿剂等排钾利尿剂最常见。
阿司匹林：小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）能够减少尿酸的消除，轻度升高血尿酸。
高血压患者合并高尿酸血症如何选择降压药？
Medscape对波士顿大学医学院风湿病科和临床流行病学科的Choi博士进行了访谈，对于降压药物和高尿酸血症给出了如下意见：
1. 在高血压患者中，痛风的发生率计算为正常血压患者的3倍。这种增加的风险大部分归因于使用利尿剂导致的血清尿酸水平升高。
2. 已存在高尿酸血症，或是存在高风险的老年高血压患者应谨慎使用利尿剂。
3. 钙通道阻滞剂（CCB）和氯沙坦可降低高血压患者发生高尿酸血症的相对风险。相比之下，利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和非氯沙坦血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可能增加痛风的风险。
很多文献指出，临床联合应用心血管药物和降尿酸药物给高尿酸血症和痛风患者带来获益。面对心血管疾病患者，高尿酸血症不应只看做危险因素，还应该积极地筛查、干预、治疗，并在药物选择上考虑到高尿酸血症风险，避免导致风险。
参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2013, 29(11): 913-920.
[2] 李海妍, 王俊静, 李邹, 等. 二甲双胍对糖尿病患者血尿酸的影响[J]. 中国实用医药, 2014, 9(31): 168.
[3] Linda Brookes, Hyon K. Choi. Gout and the Antihypertensives. Medscape. April 12, 2012.