难治的高血压

今天推送头条第一期，咱们来聊一聊“诊室那些事”——通过一个小故事带给大家一点心血管病知识。

下午，推门进来的是一位穿着西式套装中年男人，姑且叫他“西装先生”吧。西装先生面带焦虑，十分恭敬地向我问好，我示意他落座。

“蒋医生，我有高血压，最近血压越来越高，总是觉得头昏脑胀。”未及坐下，西装已开门见山。

我心想：这人应该是个高血压老病人，便问道：“高血压有多久了？高到多少？在啥医院诊断的？”

西装皱了皱眉，道：“大概2年前，体检发现血压约150/90（mmHg），平时工作忙没太在意，去年我有一次因为头胀，自己量一下血压160/95（mmHg），去家附近社区医院看了，医生没做啥检查就给我开了降压药，服用后效果不太好，后来我又到了几家医院，医生不断加药，现在吃到3种降压药了，血压还是降不下来，大多在160/100左右。”西装先生几乎不带停顿地一口气说完。

这时坐在我身旁的研究生张医生已经熟练地测量好了他的血压，“血压160/100 mmHg。”张医生汇报道。

我仔细地听着，看一眼他摆在桌上的药盒—一共3种药包装盒，这对一个只有2年高血压病史的中年人来说似乎不太寻常。我又问了血压升高时是否面红出汗、头疼呕吐的症状，小便次数、尿量是否有变化，体重是否有变化等问题。

“好像没什么变化。”西装答道。我又给他做了体检，重点是心脏、大血管和肾脏区域听诊，没有发现异常。

一番快速的思考后，首先要排查继发高血压，我向他说明高血压诊疗过程，然后给出医嘱：

1.先暂停所有药物1周后，检查血浆肾素、血管紧张素及醛固酮的水平（停药是为了避免药效掩盖病情）；

2.抽血化验电解质、肾功能（排除肾功能不全）；

3.预约肾动脉超声检查（排除肾动脉狭窄）；

4.预约肾上腺CT检查（排除肾上腺增生、肿瘤和嗜铬细胞瘤）；

5.预约24小时动态血压检查（评估高血压的类型）。

最后交待他：“所有报告出来后再来找我。”西装频频点头答应，刚才紧张的心情似乎有所缓和，临离开前仍不忘留下一句：“蒋医生，医生说我属于难治性高血压，请您一定要把我的血压治好！”

两周后我在诊室又一次见到他的时候，他的眼神比上次又添了几分忧愁，他抱着病历本和报告单走进诊室。

我接过他递过来的报告单，一边翻一边询问他的近况，听起来这2周一直血压升高。当我翻到他的验血报告时，只见报告单上立位醛固酮显著上升，血管紧张素与肾素水平降低，醛固酮/肾素比值已大于30，血钾偏低，此时我意识到他的高血压病因可能“原发性醛固酮增多症”。再往后看，肾上腺CT报告提示右侧肾上腺1厘米左右肿物，提示肾上腺腺瘤。

诊断基本清楚了，我向他解释了一遍结果，继续告诉他：“右侧肾上腺腺瘤是你高血压的病因，建议你去看泌尿外科专家门诊，最好做个手术彻底解决高血压问题。”

西装先生安静地听完，沉默了片刻，说最近要出差，等忙过这阵工作一定去看泌尿外科专家，能否先药物控制一下血压，我给他处方了螺内酯（安体舒通），告诉他这个药可以降他的血压。

他满意地离开了诊室，我转头告诫旁边张医生：“这个高血压难治吗？以后你自己看门诊碰到血压控制不好的高血压病人，一定要注意病因筛查！”

这次的内容就到这里啦，希望能对你有所裨益！

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