肾血管性高血压：我们应该关注什么？

专家点评

卢成志、王丽 | 天津市第一中心医院

肾血管性高血压（RVH）主要由于肾动脉狭窄（RAS）引起肾脏的血流减少，进而激活血管活性因子，导致继发性血压升高。RVH是继发性高血压的常见类型之一，占继发性高血压的5.8%，高血压人群的1%~2%，是引起顽固性高血压、缺血性肾病的常见病因。因此如何管理和治疗RVH是一项非常重要的临床问题。

首先，应当针对RVH的病因进行个体化治疗。RVH常见的病因有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和纤维肌性发育不良。无论哪种原因导致的肾血管性高血压，第一步均应该采用最佳的、合理的药物治疗，包括ACEI/ARB联合CCB、利尿剂和其他种类降压药。若血压仍控制不佳，对于较年轻的纤维肌性发育不良患者，单纯进行经皮肾动脉血管成形术（PTCA）来尝试肾动脉血运重建可能会减少对现行药物治疗的需求，同时风险很低。对于年龄较大的粥样硬化性肾动脉狭窄患者，血运重建通常需要植入支架才能产生疗效。此外，因为动脉粥样硬化性疾病是一种全身性疾病，故 RVH 患者也应常规用他汀治疗和改善生活方式。

第二，重视血流动力学评估。现有的RVH诊断多数是基于影像学检查，而无血流动力学评估。许多RVH病变仅对血流动力学产生较小的影响，临床上可无症状，直至进展到出现血流动力学影响才出现加压机制激活和/或引发炎症或缺血性损伤。评估肾动脉血流动力学的指标包括血流储备分数（FFR），造影过程中结合FFR能够较好的评估肾动脉血流动力学情况。对于无血流动力学影响或血流动力学影响小的患者服用合理药物治疗或许是最佳治疗手段。

第三，注意评估肾功能损伤程度。长期RVH会导致肾功能受损，进一步加剧血压进展。此类患者预后较差，心血管危险性增加。对于此类患者在一经诊断后要在合理使用降压药物、生活方式干预、血脂管理、危险因素控制等基础上，尽早考虑血运重建。此外，对于肾功能不全的RVH进行血运重建，应该尽可能减少对比剂的使用，使用等渗造影剂，并且在术前术后应该强化水化治疗。

总之，RVH的治疗应该重视血流动力学评估，强调针对病因个体化治疗，充分评估患者的风险及预后，综合对RVH进行管理。

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