干货丨曾春雨：高血压肾病的药物治疗

靶器官损伤是高血压致死致残的主要原因，其中，肾脏是高血压受累的主要靶器官，严重影响高血压患者的预后。高血压肾病的发病机制、诊断和治疗尚需更深入的研究。

作者：陈垦 曾春雨

单位：陆军军医大学大坪医院

降压治疗

1. 降压目标

尽管美国2017 AHA/ACC高血压指南将高血压患者血压控制目标改变为低于130/80 mmHg，但包含我国在内的绝大部分国家和地区的高血压指南均仍维持降压目标为<140/90 mmHg。对于肾性高血压或慢性肾脏病（CKD）伴高血压患者，中国肾性高血压管理指南（2016）建议血压控制目标为<140/90 mmHg，但合并显性蛋白尿（尿蛋白排泄率>300 mg/24h）时应控制在≤130/80 mmHg。KDIGO指南推荐尿蛋白排泄率30～300 mg/24h及尿蛋白排泄率>300 mg/24h的CKD患者均应将血压控制在130/80 mmHg以下。推荐证据级别分别为2D和2C，提示血压控制水平仍存在诸多疑惑。

现有部分研究对强化降压的肾脏保护作用存在质疑。尽管我国的高血压指南仍认为高血压患者出现肾功能损伤，可将血压降至<130/80 mmHg，但许多研究发现，强化降压并不能较好改善患者的预后；患者进入慢性肾脏病终末期和死亡的危险度在标准降压和强化降压策略上并无差异。因此，国内外临床指南均未就高血压肾病的降压目标值进行推荐，仍需要更多证据评估不同降压目标值的获益和风险。

2. 降压药物

（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂

普遍认为，高血压患者出现早期肾脏损伤表现，如微量蛋白尿和轻度肌酐升高时，应首选RAAS阻断剂作为降压药，特别是出现蛋白尿后更加推荐使用ACEI或ARB。早期的认识普遍认为，在肾脏病进入后期不适合使用RAAS阻断剂。但随着研究的深入，如国内侯凡凡院士团队发现，ACEI同样可以用于肌酐浓度3～5 mg/dl的CKD患者。更近的研究更是认为，肌酐>6 mg/dl的CKD患者同样可以使用RAAS阻断剂进行治疗，ACEI或ARB可以用于任何阶段的CKD，包括CKD 4～5期及透析期。上述研究的结果已被多个指南广泛采用，但大部分指南同时也认为CKD 3～4期的患者仍需谨慎使用ACEI，初始剂量宜低，逐渐加量，并严密观察血钾、肌酐及肾小球滤过率的变化。

（2）钙通道阻滞剂（CCB）

主要为二氢吡啶类的CCB。CCB是我国最常用的降压药，特别是对于CKD患者：据统计，78%的CKD患者单独或者联合使用CCB治疗高血压。CCB的肾脏保护作用得到了广泛的证实。氨氯地平对高血压合并2型糖尿病患者肌酐水平的控制效果显著好于阿替洛尔（图1）；而ACEI与氨氯地平的组合，较之ACEI联合氢氯噻嗪，使慢性肾病风险下降了48%。AASK研究的结论认为，雷米普利与氨氯地平联合使用可能是改善高血压肾动脉硬化患者预后的最佳方案。

（3） α/β受体阻滞剂

尽管RAAS阻断剂及CCB是我国高血压、高血压肾病以及CKD合并高血压患者的最主要降压药物，但β受体阻滞剂仍是目前应用最为广泛的心血管药物之一。其中，同时作用于α1受体和β受体靶点的第三代非选择性β受体阻滞剂具有保护心、脑、肾等靶器官的作用，被认为对于CKD合并高血压具有独特的应用价值。

对于高血压长期控制不佳，肾脏功能持续减退，足量、联合应用3种以上降压药治疗超过2周仍难以控制的难治性高血压，除了考虑RAAS系统的异常激活以外，同时应考虑交感神经系统（SNS）的因素，需要添加α/β受体阻滞剂进行降压治疗。后者通过下调下丘脑的中枢儿茶酚胺水平，控制肾脏RAAS系统的过度激活以及保护交感异常兴奋损伤的血管内皮等作用，打断肾脏组织损伤和 SNS 过度兴奋之间的恶性循环，从而实现降低血压、保护肾脏、改善心脏重塑和血管功能等作用。

危险因素综合干预

如前所述，单纯血压控制并不能完全地改善高血压的肾脏损伤情况，其原因在于高血压往往合并了多种危险因素。流行病学调查发现，超过80%的高血压患者合并危险因素，合并单个危险因素的占36.54%，2个危险因素占31.5%，≥3个危险因素的人群比例为17.3%。因此，高血压肾病不单纯是血压控制问题，多种危险因素的综合防治显得尤为重要。

据2009年的数据统计，我国约24%的高血压患者合并了糖尿病，这一比例在高血压肾病或是CKD合并高血压人群中可能更高。高血压合并糖尿病使患者GFR下降更加迅速，发生CKD的危险度显著增加；而肥胖、高脂血症/糖尿病多种危险因素同时存在时，危险度最高。越来越多的研究对高血压综合干预的改善作用进行了探讨。有研究显示，强化的综合干预显著地降低了糖尿病合并高血压患者肾损伤的相对危险度（HR，0.39；95 CI：0.17～0.87，图2）。

图2. 不同干预对靶器官损伤相对危险度的比较。平均随访时间为7.8年，相关损伤包括肾损伤、眼底病变、自主或外周神经病变

综合干预的项目包括：①能量摄入控制：脂肪摄入占每日能量摄入的30%以下，不饱和脂肪摄入低于每日能量摄入的10%；②轻至中度的运动，每周3～5次，每次30分钟以上；③戒烟；④卡托普利，50 mg，每日2次，或氯沙坦，50 mg，每日2次；⑤每日维生素摄入剂量：维生素C 250 mg，维生素E 100 mg，叶酸 400 μg，吡啶羧酸铬 100 μg；⑥如有脑梗病史，口服阿司匹林 150 mg/天；⑦如糖化血红蛋白（HbA1c）大于6.5%，需增加运动量或口服降糖药；⑧BMI大于25 kg/m2者，口服二甲双胍（1 g/次，2次/日）；⑨他汀类和贝特类降脂药物的使用。

高血压作为一种“心血管综合征”，多国最新指南均将高血压患者总体心血管风险评估纳入推荐。与单纯血压达标相比，基于心血管风险降低的治疗将带来更多获益。综合心血管风险评估及管理更有利于降压达标。尽管有一些研究表明对心血管风险综合评估管理对高血压肾病具有较好的防治作用，但这一领域的研究还较为缺乏，国内也缺少相关证据以支撑指南的建立。

内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践2018》。