GW-ICC2018丨高血压合并肾损伤降压目标与策略
编者按：高血压合并肾损伤在高血压患者中的患病率非常高。高血压与肾损伤有何关系，高血压合并肾损伤时应如何选择合理降压目标与策略？GW-ICC 2018年会上，高血压与心肾疾病专题研讨会专场，首都医科大学附属北京安贞医院程文立教授就上述临床医生关心的重要问题进行了专题解析。
首都医科大学附属北京安贞医院 程文立教授
高血压病与慢性肾损伤的关系
高血压合并肾损伤在高血压患者中的患病率非常高。有数据显示，非高血压患者慢性肾损伤的发生率为67%，高血压患者中其发生率达92%。高血压既是慢性肾损伤的诱因，也是并发症加速慢性肾病进展的重要原因。流行病学调查发现，随着血压升高，慢性肾损伤的发病逐渐增加，且加速肾功能恶化的过程。综上可见，在慢性肾损伤发生和进展过程中，高血压发挥重要作用。
慢性肾损伤的评估
众所周知，我国拥有广大的肾损伤患者基数，肾损伤患者数量近1.2亿，而高血压是导致慢性肾损伤尤其是肾衰竭的第三大原因。
临床实践中，医生可通过尿白蛋白排泄率、尿白蛋白肌酐比值及eGFR进行慢性肾损伤的评估。其中，尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h、尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g及eGFR<60 ml•min-1•1.73m-2三项中至少满足一项即可诊断合并肾损伤。一旦证实患者存在慢性肾损伤，则应进一步进行更详细评估。若eGFR处于45~59 ml•min-1•1.73m-2视为存在轻中度下降，处于慢性肾损伤的G3a期；若处于30~44 ml•min-1•1.73m-2则视为中重度下降，处于慢性肾损伤的G3b期；若处于15~29 ml•min-1•1.73m-2视为重度下降，处于慢性肾损伤的G4期；若<15 ml•min-1•1.73m-2则提示发生肾衰竭。
高血压伴慢性肾损伤的降压目标
近年来，国内外指南对高血压伴慢性肾损伤的血压目标值推荐没有太大变化，推荐的控制目标为130/80 mm Hg或140/90 mm Hg。但各国指南在一些推荐细节方面仍存在差异。其中，2017 ACC/AHA指南推荐的降压目标值为130/80 mm Hg。今年欧洲最新更新的指南则根据患者年龄进行了更详细的推荐。具体来说，推荐舒张压控制目标值为70~79 mm Hg；收缩压控制目标值在18~65岁、65~79岁及年龄≥80岁者中分别为<140 mm Hg（若能耐受进一步控制至<130 mm Hg）、130~139 mm Hg和130~139 mm Hg。
2016年中国肾性高血压管理指南推荐普通人群降压目标为<140/90 mm Hg；伴大量蛋白尿或蛋白尿合并糖尿病者的降压目标为<130/80 mm Hg；伴有糖尿病者推荐降至<140/90 mm Hg（若能耐受进一步降至<130/80 mm Hg）；60~79岁及≥80岁的老年患者推荐降压目标值为<150/90 mm Hg ，其中前者若能耐受可进一步降至140/90 mm Hg，后者强调降压目标值不低于130/80 mm Hg。对于儿童及接受血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的肾性高血压患者，中国指南也就其降压目标作了详细推荐。
高血压伴慢性肾损伤的降压药物选择
对有高血压伴慢性肾损伤患者，美国ACC/AHA指南推荐若CKD3期及以上或1~2期伴蛋白尿推荐选用ACEI类药物治疗，若患者不能耐受推荐选用ARB类药物；而欧洲指南认为ACEI及ARB类药物均可作为首选。当然，两个指南均强调，对于上述患者，ACEI类药物与ARB类药物不能联合应用。
对于高血压伴慢性肾损伤患者，应如何选择降压治疗药物？这类患者选择降压药物时的重要原则是力争最有效地保护肾脏。总之，其治疗应以RASS抑制剂为基础，以血压达标为目的，必要时选择多药联合实现血压控制、延缓肾脏损伤进展和减少心血管病合并症。基于各项指南推荐，ACEI或ARB类药物肯定是优选药物。但鉴于这类患者的血压通常比较难以控制，单纯应用ACEI或ARB类药物较难达标，而降压达标对于肾脏保护非常重要。因此，多种药物联合治疗可能对于合并慢性肾损伤的高血压患者更实用。就联合治疗而言，CCB、利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂都可供选择。临床医生可根据患者临床特点进行个体化选择。
ACEI类及ARB类药物（即RAS系统阻滞剂，RASI）之所以成为高血压伴慢性肾损伤患者降压治疗的基石，主要是因为有充分循证医学证据表明其具有良好的肾脏保护效应。多项研究表明，RASI可减少心血管病及肾脏损伤，改善心肾结局。更可喜的是，研究发现，晚期CKD患者同样能从RASI中获益，提高肾脏生存率。
需要强调，高血压合并肾损伤时应注意药物的临床适应证，及时监测临床指标并及时调整药物。例如，应用ACEI/ARB类药物时需要关注血钾及血肌酐水平，以早期发现高钾血症及肾缺血问题。此外，若患者eGFR<30 ml•min-1•1.73m-2则不建议应用ACEI/ARB类药物。
（来源：《国际循环》编辑部）
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