欧洲高血压指南新鲜出炉：高度的原则性、超强的灵活性！
本文在述评欧洲刚出台的高血压指南基础上，指出我国高血压的防控，需“穿中国鞋、走中国路，圆我们中国的健康梦”……
作者丨周鹏北京明德国际医院内科（1000150）
来源丨医学界心血管频道
近几年，心血管疾病领域内取得了两大理念上的重大进展：第一，防控前移；第二，危险因素的全面干预。在以上理念的指导下、在一定的循证医学证据基础上，美国、加拿大和欧洲先后出台了一系列的高血压指南，我国的指南也呼之欲出……
主要内容：
1. 魅力的慕尼黑、美丽的阿尔卑斯……
2. 高度的原则性、很大的灵活性——欧洲高血压指南的十大更新和特色
“小百科全书”式的指南；
高血压的诊断标准；
高血压的诊断；
强调早期药物治疗；
高血压治疗的靶标；
初始药物治疗；
高血压抵抗；
高血压的器械治疗；
特别注重心血管疾病危险因素的全面防控；
指南的通俗性和可读性。
3. 梦中回望——刚愎自用的美国高血压指南
ACC/AHA2017高血压指南的闪光点；
ACC/AHA2017高血压指南的硬伤。
4. 中国鞋、中国路、健康梦——对中国高血压指南的期盼
我国高血压的严峻形势；
对我国新高血压指南的期盼。
5. 关于H型高血压
6. 和周鹏大夫一起在ESC这世界规模最大的心血管疾病学术年会中徜徉…..
1魅力的慕尼黑、美丽的阿尔卑斯……
看时行踏，慕尼黑的啤酒、欧洲心脏协会（ESC）科学年会的学术盛宴，也在热情地展开双臂，拥抱咱、拥抱咱……！
昨天，来自世界150多个国家和地区、3万多业内同行参与的世界规模最大的心血管领域学术年会钟声敲响。
昨天，欧洲新的高血压指南同步在线全文发表。
刚才，全球各国同行相聚一堂，聆听了欧洲专家对新高血压指南精华部分的诠释。
在高血压的定义、高血压起始干预目标和靶标比较混乱的今天，严谨、沉稳的欧洲高血压新指南，起了个暂时的航标作用（医学科学是发展的）。欧洲新版高血压指南，对少数在美国心脏病学学会/美国心脏病协会（ACC/AHA ）2017年高血压指南面前不知所措的专家和国内少新高血压指南的起草者，起到了进一步“镇静、安眠和抗焦虑”的作用。
本文从一个心脏科医生的角度出发，简单述评欧洲、加拿大和美国最新的高血压指南，并指出：“中国高血压的防控，须穿中国鞋、走中国路、圆中国健康梦……”。（备注：本文不代表任何组织、机构和厂家的立场、观点。成文仓促、个人之言，难免于“失之偏颇”，恳请各位同行批评、指正。）
2高度的原则性、很大的灵活性——欧洲高血压指南
新版欧洲高血压指南的特色和主要更新点：
第一：“小百科全书式”的指南。98页、13章、引用文献629篇的新版欧洲新高血压指南，从高血压的定义开始到随访，所有高血压涉及的问题几乎都可以从中找到相关的答案和解决办法，是基层医生、全科医生、心血管专业医生“高低兼宜”的“小百科全书式”指南。
第二：高血压的诊断标准。新版指南仍然坚持以≥ 140/90mmHg为高血压的标准，并保留了原有高血压分级。
周鹏大夫快语：在高血压的定义上，新版欧洲指南与美国指南迥然不同：尽管也拼凑了几百篇文献，美国指南过度放大了SPRINT临床试验结果，最终沦为“由一个入选9千多人临床试验主要指导者来撰写的、由一个入选9千多人临床试验结果来定义美国成年人中45%以上、数千万人高血压的指南”；——临床试验和临床流行病学的一个非常简单的概念：“样本和总体”，一个区区万人的临床试验结果，能否代表数千万、数亿人的总体？当然不能。
在注重循证医学新证据的前提下，欧洲的新版高血压指南并不偏倚于单个临床试验结果，延续了欧洲指南一如既往的“阿尔卑斯式”风格——稳健，高度的原则性。
新版欧洲指南同时也指出：这个分类标准适用于所有成人（16岁以上）——在稳健和原则性之下，也给予了临床一线医生很大的灵活性：在140/90mmHg这条线下，为患者找个最佳的“风险-得益”比解决办法。
第三：高血压的诊断。在高血压的诊断问题上，新版欧洲高血压指南同时也把诊所外动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）与诊所所测血压的诊断价值并列（请见下图）。
周鹏大夫快语：这不仅仅是“白大衣高血压”和“霍桑效应”的问题，而是为“大数据时代”高血压的评估、远程管理、高血压诊疗和随访的最佳“费用-用效益比”埋下伏笔。
第四：强调早期药物治疗
对心血管疾病危险因素高、特别是合并了冠状动脉疾病的“正常高值”即血压在(130–139/85–89mmHg）患者，开始药物治疗的推荐级别由III级上升到IIb；
对中低危无高血压相关靶器官损害的I期高血压（140–159/90-99 mmHg）患者，经过一段时间生活方式改善后血压仍然高者，Ia类推荐药物治疗；
对健康的老年患者（(> 65 岁但不适用于> 80 岁的患者）I期高血压患者（收缩压：140–159 mmHg），如果能够耐受，Ia类推荐药物和生活方式治疗。
周鹏大夫快语：药物治疗前移。
第五：高血压治疗的靶标
在140/90mmHg这条线下：
对大多数患者，只要能够耐受，收缩压的目标值应该在130/80mmHg水平或者更低；
对年龄小于65岁的大多数患者，收缩压应该降到120-129mmHg水平；
对年龄介于65到80岁之间的患者，收缩压应该在130-139mmHg之间；
对80岁以上的老人患者，如果能够耐受，也推荐降压的靶标在130-139mmHg之间；
独立于危险因素和并发症，对所有高血压患者，应考虑舒张压的靶标小于80mmHg（IIa类推荐）；
周鹏大夫快语：在140/90mmHg这条线下，也重视SPRINT临床试验的结果。欧洲高血压指南与美国高血压指南不同，美国指南要拿SPRINT临床试验结果定义一个影响15%成人人群特别是中青年成人人群的病。
第六：初始药物治疗
除体弱的老年患者和低危I期高血压患者（特别是收缩压低于150mmHg的患者），推荐联合应用两种药物，特别是单片复方制剂开始初始治疗。
周鹏大夫快语：初始治疗就开始单片复方制剂（两种药物成分），是慢病时代危险因素干预的大趋势：一开始就力求把危险因素控制在理想的、正常的范围内，简化用药、大大增加患者的依从性——长期、平稳把血压、血脂和血糖控制在正常、理想范围内，才正是我们追求的目标。
第七：高血压抵抗
常规高血压治疗抵抗，加螺内酯；如果对螺内酯不耐受，加依普利酮或阿米洛利、较大剂量的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂或比索洛尔或多沙唑嗪。
周鹏大夫快语：价廉物美的螺内酯，帮助了我好多心衰患者，今天，又给高血压抵抗患者带来了福音。——医改该来改去，真担心把这些价廉物美、有非常好“费用-效益比”的药都改没啦！
螺内酯的主要副作用之一，是引起男性乳房的发育，依普利酮可以克服这个副作用。
第八：高血压的器械治疗
在有进一步安全性和有效性临床证据以前，除非临床研究或随机临床试验，不推荐器械用于高血压的治疗（推荐级别：III类。）。
周鹏大夫快语：医学科学是在探索中前行的，但让入选患者充分知情了吗？器械治疗是新指南中唯一降级的推荐（由IIb级降为III类推荐。）
第九：特别注重心血管疾病危险因素的全面防控
欧洲新版高血压指南从高血压患者心血管疾病其它危险因素开始、到高血压的危险分层和SCORE评分等等，字里行间通篇在为我们强化一个概念：“心血管危险因素的全面防控”。
周鹏大夫快语：秉承着以石化为基础从工业革命浪潮、以硅基为基础的信息技术革命浪潮和以碳基为基础的生命科学技术革命浪潮的惊人成就，我们的人均寿命在大大延长。当今，在“人均寿命大大延长的慢病时代”这个平台期上，理论上心血管疾病危险因素的干预几乎已经发挥到了极致，单独的“他汀+强力降低LDL-C的PCSK9抑制剂”、单独的降压治疗、单独的血糖控制，也只不过就是2%左右的绝对得益。心血管疾病的危险因素，有1 + 1 > 2的协同作用，但危险因素的全面干预，也具有协同作用——这是我们当今的路：心血管疾病防控的前移和危险因素的全面干预。
第十：指南的通俗性和可读性
新版欧洲高血压指南的第一作者是来自于联合王国的BryanWilliams，赋予了新指南优美的语言和通俗易懂的可读可理解性。
周鹏大夫快语：我在仓促间要凑够十个问题，有很大困难。昏昏欲睡间发现了新版指南的一点暇龇——涉及到药物，本文通篇用了一个单词“Drug”，Drug这个单词，更接近“Recreational Drug（就是歌厅舞厅等娱乐场所里失足青年们用的那种Drug）”里的那个Drug的意思，感觉用Medicine或Medication更好吧？
3梦中回望——刚愎自用的美国高血压指南
2017年11月14日，在ACC年会期间，发布了ACC/AHA牵头、等多家民间行业协会参与的新高血压指南。
ACC/AHA新高血压指南的最闪光点，就是把“高血压的防控前移”。
ACC/AHA2017高血压指南的硬伤：
这个指南之所以受到包括美国内科医生协会（ACP）和美国全科医师协会（AAFP）的抵制、受到包括许多美国医生在内的诟病，在于它把一个入选区区9千多人的临床试验结果，类推到几乎占成人15%左右的人群，定义为高血压——ACC/AHA新高血压指南定义：血压≥130/80 mmHg即诊断为高血压。
周鹏大夫快语：“血压从115/75mmHg开始，每增加20/10mmHg，心脑血管病危险增加一倍或更多，随着血压的升高心血管事件增加——这是事实，也可以认为是定理，也是强力干预血压的主要证据。”，但没有充分的证据证明存在以上定理的限制性逆定理：即目前没有充分的证据证明“从140/90mmHg水平，血压每降低20/10mmHg，心血管病危险就能减少一倍或者更多”这个命题成立。入选9千多患者、对患者有严格入选要求的SPRINT临床试验根本就没有也不能证明以上命题。
在制定新版指南、定义高血压前，美国指南的协作者显然没有顾及以下证据的众多证据，导致新版高血压指南对高血压的定义方面，存在非常严重的错误、偏倚，以下华中科技大学协和医院卢永昕教授的两个解读，为新版高血压指南的严重偏倚提供了非常好的脚注。
现有的临床研究不足以支持收缩期血压在140mmHg以下药物干预获益。2017年JAMA子刊杂志上最新研究表明：通过对74项研究、30多万名参加者、追踪1.2百万参加者人/年、51项研究一级预防性研究、含192275参入者的荟萃分析结果表明：收缩压≥140mmHg ，降压治疗降低死亡和心血管事件的风险；收缩压低于140mmHg,降压治疗对于 一级预防（没有高血压和心脏病的普通人）没有任何获益，对于存在冠心病的患者，降压伴有主要心血管事件的减少，并无生存获益。
HOPE-3研究是另一个一级预防的研究，其中1/3来自中国。21个国家12,705名参入者，无心血管疾病的中危人群，多中心安慰剂对照的双盲研究，验证降压（ARB/DHCT）联合降脂（他汀）的疗效，平均随访5.6年，基线血压在138/81-82mmHg左右，联合降压降脂降低主要心血管事件风险，单纯降压治疗并无获益，该研究中收缩压大于143.5mmHg患者降压治疗获益。
周鹏大夫快语：在谈SPRINT临床试验结果时，总免不了谈强化降压带来的益处。和标准治疗组（目标血压140/90mmHg）相比，强化降压组（目标血压120/80mmHg）的主要终点事件减少了25%，全因死亡减少了27%。
以上数据，说明的都是相对风险的降低——相对风险，一般都是药厂比较喜欢的数据。但含金量大的，是绝对风险的降低。
空军总医院王新宴教授的以下解读十分精辟到位：SPRINT研究中强化降压只能将发生主要终点事件、全因死亡和心血管死亡的绝对风险分别降低1.6%、1.2%和0.6%。换句话说：对61例患者强化降压3.26年才能避免1例主要终点事件的发生；对90例患者强化降压3.26年才能避免1例死亡的发生；对172例患者强化降压3.26年才能避免1例心血管疾病死亡的发生。
SPRINT研究中强化降压可使发生慢性肾病的发生可能或肯定与干预有关的严重不良事件的绝对风险分别增加2.7%和2.2%；即37例患者强化降压3.26年即会导致1例慢性肾病的发生；46例患者强化降压3.26年即会导致1例可能或肯定与干预有关的严重不良事件的发生。
周鹏大夫快语：在SPRINT以前，还有ACCORD研究。在ACCORD研究中，研究对象分为强化降压组（目标值：收缩压小于120 mmHg）和正常降压组(目标值：收缩压小于140mmHg)。到试验结束时，虽然强化降压组的平均收缩压值比正常降压组低14mmHg，但主要的心血管结局（心血管死亡、心梗和卒中）在两组之间没有明显差异。同时值得注意的是，在强化降压组中，受试者还表现出更强的药物副作用。提示强化降压的目标值可能不是降压的合理目标值。
正如美国华裔心血管疾病专家、美国明尼苏达大学医生团执业心脏科医师李华贵医生所述：“美国心脏协会2017年更改高血压诊断的标准没有足够的科学证据，它将会带来巨大的社会影响，其医学意义有待研究。在没有更多证据之前，医生应该知道并告诉病人已知的研究结果，根据病人的个体情况而做出决定”。
周鹏大夫快语：SPRINT临床试验结果是美国新版高血压指南直接、主要依据和“钢性”证据之一。不顾ACCORD等其它临床试验结果，用入选9千多患者的SPRINT临床试验作为直接、主要依据，用一个简单的数字将成年人群中近15%的人一夜间粗暴地划入高血压行列，失之偏颇。这，也是ACC/AHA2017年新版高血压指南的硬伤。
4中国鞋、中国路、健康梦——对中国高血压指南的期盼
多年来，刘力生教授等前辈和同事，做了大量卓有成效的高血压流行病学调查和临床试验工作。
但目前我国高血压的防控仍然面临极其严峻的形势：按照140/90mmHg标准，我国高血压患者数正在稳稳3亿俱进。高血压的知晓率、治疗率和控制率偏低是我国高血压防控存在的主要严重问题之一。
根据Wang J等对5万多人的抽样调查结果显示：高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为42.6%、34.1%和9.3%。
蒋立新教授等“自2014年起实施、已覆盖全国31个省市区市、累计筛查超过170万人的《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目》”显示，截至2017年6月，高血压检出率为37%。在检出的高血压患者中，知晓率、治疗率、控制率分别为36%、23%、6%。
高润霖教授王增武教授等在18岁及以上人群中共抽取45,1755例分析高血压的最新流行特点进行的我国“十二五”高血压抽样调查结果显示，我国高血压患者的知晓率、治疗率及控制率均有大幅提高，分别为46.9%、40.7%和15.3%。
王文教授讲课时指出：2015年我国高血压的知晓率、治疗率及控制率均有大幅提高，分别为51%、45%和17%。
周鹏大夫快语：以上流行病学调查，因为设计不同、调查的人群不同、纳入调查的人数不同，差异较大，但都共同直指一个比较严酷的事实：我国目前高血压的控制率很低，距离2020年控制率要达到25%这一目标还有很大距离。
加拿大高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到82.5%、79%和64.6%，在高血压防控领域，我们有非常巨大的进步空间。这，才是我们制定中国新高血压指南的出发点。
在高血压的临床试验方面，我国已经进行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等临床研究。入选1万3千多患者的CHIEF研究已经公布的结果显示：高血压起始联合治疗的达标率高达80%，可以明显改善我国高血压患者的血压达标率——我们可以有本土化的、高质量的循证医学证据。
截止2018年7月25日，国内高血压领域共有535项临床试验研究。其中，处于1期的有76项试验；处于2期的有23项试验；处于3期的有16项试验；处于4期的有55项试验；其他阶段的有365项试验。
周鹏大夫快语：我们喜欢追求数目，但更希望整合资源，多些CHIEF这样大规模、多中心、高质量的临床研究。
无论是在中国还是美国，入选区区万人左右的临床试验和纳入数万、数十万人的流调结果，放到庞大的高血压人群和成人人口中，只不过是“沧海一粟”，制定指南时候对数据的解释应该格外慎重——美国ACC/AHA的高血压指南对高血压的定义，之所以沦落，就是过度武断解释了SPINT临床试验的结果。
高血压的干预核心是：长期、平稳把血压控制在正常范围内。
周鹏大夫快语：“费用-效益比”是当今之中国心血管疾病特别是“三高”防控面临的最大难题之一。对高血压群体血压的长期、平稳控制而言，我国自己研发的、价廉物美的复方制剂，在“费用-效益比”方面，比“普利”、“沙坦”等有很好很强大的优势。——“费用-效益比”，往往决定我国不少患者的服药依从性。
一句话，中国新的高血压指南，要尽量向下图中右边那个老人那样的患者倾斜（见下图），大力推荐他们能够长期吃得起的我们自己开发的复方制剂。——我国高血压的防控，如果没有基层医生和广大基层和农村高血压人群的积极参与，这种防控进程就犹若建立在沙滩上的大厦，躺在这种大厦中的“健康梦”，最终只能是一个支离破碎的、憔悴的、蹉跎的梦。
高血压的定义：高血压，是专家根据现有的循证医学证据认为界定的；高血压，是一个可以影响全球10亿-15亿、中国接近3亿-4.5亿人的危险因素和疾病定义。
周鹏大夫快语：和平时期，身体是父母给我们的人生真正的“不动产”，除飞行员、航天员、高铁司机、公交汽车司机等等掌握着很多人安全的特种职业外，健康状况应该是一个人除了保险公司可以知道外的高度的隐私。既往，用心电图的早搏、心电图的左室高电压和高血压等乱七八糟的体检项目剥夺一个人就业、当干部、当公务员、当城管的悲剧太多。当今，血压仍然是我国入职体检的项目之一。如果我们根据一个入选9千多患者的SPRINT临床试验研究结果就来定义成人中15%左右的高血压，“邯郸学步”、“东施效颦”跟从美国ACC/AHA的指南定义，太荒唐！
——美国ACC/AHA的指南出来后，不少专家缺乏定力，“欢呼雀跃”，很“激动”……
——很好，欧洲新版高血压指南，对我国撰写新高血压指南的少数专家们，起了“镇静、安眠和抗焦虑”作用。
——欣喜，从目前国内高血压专家们价值取向主流的角度看，基本上我国的高血压标准不会变。
期盼：我国自己的新高血压指南尽早发布。
期盼：制定我们自己高血压指南的时候，各位撰写者身边少些厂家的代表。期盼：血压是随心脏搏动和血管张力而时刻波动的，同一个医生、同一个患者、同一个地点和环境，每次血压的测量值相差10/6mmHg，不少见；血压是随年龄、季节和个人的生理周期而波动的，比如，同一个人，上午8、9点和下午4、5点钟的血压水平，相差是比较大的——这些，基层医生、临床一线医生是最有发言权的。期盼，我国的新版高血压指南的制定，有基层和一线医生参加。
期盼：按照国际惯例，每个参与新高血压指南的专家首先做个“利益冲突声明”。
期盼：未来我们有更多本土化的、品质高的临床试验证据，制定出“穿中国鞋、走中国路、圆中国健康梦”的指南。
5H型高血压
有人问我：周鹏大夫，你为什么不说H型高血压？——这是对我长期以来默默念书、沉默寡言和宁静性格的最大褒扬。
关于H型高血压，我不在行，但当然有话要说。
周鹏大夫快语：H型高血压是国内胡大一教授率先提出的、霍勇教授等竭力推进的一个很有可能存在的、对我国高血压防控意义目前还无法下结论的、中国的、新的高血压亚型。
有人说：美国高血压指南、加拿大高血压指南、欧洲高血压指南等都没有“H型高血压”一说，根本没提。
周鹏大夫快语：中国的情况，与美国、加拿大和欧洲不一样，“他山之石”可以，义和团精神不可取。我们为什么要和欧美一样？。打些很简单的比方：日本的胃癌发病率远高于欧美国家和世界其他各国；中国由于“加碘精盐”使得我们的甲状腺结节高于任何国家。
地沟油的芬芳、抗生素的泛滥……这是每个民族、我们民族在现代化道路上狂奔而必须付出的代价，因此，我们的病谱包括心血管疾病病谱非常可能和其它早已经付出代价的民族不一样。
“H型高血压”的提出和研究的推进，没有错。
周鹏大夫快语：“H型高血压”目前错在——厂商趁虚而入，个个患者都要基因检测，个个患者都要用价格不菲的“ACEI+ 叶酸”——证据在哪里？“急功近利”、“中成药杀中医”，一个道理。
6和周鹏大夫一起肩并肩慢步在悠长、悠长的阿尔卑斯山下慕尼黑的街头雨巷……
和周鹏大夫一家人一起肩并肩慢步在悠长、悠长的阿尔卑斯山下慕尼黑的街头、品味着原汁原味的德国啤酒之芬芳、在ESC这世界规模最大的心血管疾病学术年会中徜徉……
