[第134期专访]华西医院游潮:承载医者良知的高血压脑出血手术急需规范 目前锥颅治疗尤其需要规范

神外前沿访谈录

第134期

神外前沿，高血压脑出血的救治在中国神经外科界一直有个奇怪的现象：对于基层医院的神经外科来说，这是一个占据了半壁江山的主要医疗业务，但由于种种原因其业务水准提升和规范化尚有很大的空间；另外一方面，大医院的神经外科专家又很难对高血压脑出血救治——这个看似没有多少技术含量的业务产生兴趣。

四川大学华西医院神经外科游潮教授在此前显然也是后者，但在20年前一次和住院医的闲聊中触发了医者的良知。当时在华西医院这样的一家国内一流医院，这位住院医上半年内做了33例高血压脑出血手术，结果竟然死亡了30例。游潮教授在了解情况后当即决定要亲自带这位住院医手术，经过几例手术手把手的教，这位住院医下半年做了34例高血压脑出血手术，只死亡了3例。

从此之后，游潮教授开始对高血压脑出血投格外的关注，投入更多精力，并推己达人，先改变这名住院医，再改变整个科室。现在，游潮教授在牵头做了2版规范1个专家共识的基础上，开始组织全国专家起草高血压脑出血的指南，希望能够改变中国高血压脑出血救治的相对落后的现状。

近日，神外前沿在第八届北京协和医院MDT神经急重症高峰论坛专访了前来参会并做学术报告的游潮教授。

以下是访谈实录：

急需重视的高血压脑出血 指南制定中

神外前沿：高血压脑出血是症状，不是一个病种？

游潮：高血压脑出血是脑血管类疾病中的一种，是个病种，只不过将其分为一个亚专业还不够条件，但有其自身的特点：

第一，近年来中国高血压脑出血的发病率非常高，在发达国家是十万分之三十左右，而在中国达到了十万分之一百左右，甚至有些地区更高，总体上我们的发病率是发达国家的3至4倍。

第二，在基层医院，尤其是县一级医院的神经外科，高血压脑出血的病人构成比上占了半壁江山，甚至大半壁江山，发病率很高。

第三，目前大医院的教授、主任、知名专家对高血压脑出血关注度不还够，有些大医院甚至不收高血压脑出血急诊病人，而基层医院急需这方面的规范化知识。

鉴于这种情况，我们医院神经外科于2009年在脑血管病亚专业下专门成立一个组，重点做高血压脑出血。

神外前沿：这是国内最早成立的吧？

游潮：这个亚亚专业应该是我们最早成立的，我们现在还是把高血压脑出血放在了脑血管亚专业下面，实际上应该独立成为一个亚专业的。因为我们有两个教授是专门做高血压脑出血的，还有很多博士、硕士也是专门研究高血压脑出血，这方面还是很有成效的。

神外前沿：我感觉全国整体上高血压脑出血的治疗有些乱，从科室分工、技术选择上分别怎么规范？

游潮：技术上的规范容易一些，比如现在的术式，从开颅到内镜，从锥颅到软、硬通道，这方面我在着手从学术层面进行规范。但无论你是做开颅的还是做锥颅的，都要拿出你的手术指征、手术禁忌症、技术纲要等，这几年我在牵头做这方面工作。

神外前沿：是准备写专家共识还是指南？

游潮：这几年，我牵头已经做了2版规范和1个专家共识，下一步在适当的时侯，在有更多证据和我们自己前瞻性研究基础上，再将这些规范和专家共识上升成为指南。

规范是《中国脑出血诊断治疗指导规范》，2015年我们写了第一部，2018年写了第二部，由国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会分别做了发布；共识是2015年《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（中华神经外科杂志2015年12月第31卷第12期），该专家共识联合了神经外科、神经内科、急诊、重症、脑防委等等。

现在是先从技术层面去规范化，比如针对所有高血压脑出血的诊断标准、手术指征等的制定，另外每个术式都有侧重点，要拿出每个术式的详细指征、禁忌症、技术要点、技术参数，我们都正在做，争取一两年内拿出指南初步方案，对全国的高血压脑出血治疗有指导作用。

神外前沿：从全国来看，应用最广泛的术式是什么？

游潮：外科医生还是以开颅为主，包括骨瓣、骨窗，非外科比如急诊科、神经内科医生等科室以锥颅为主，可能与工作性质、学科特点有关系。

锥颅技术有点乱 急需规范

神外前沿：无论内科外科，都加在一起，总体上是开颅还是锥颅占比多？

游潮：我没统计过，国家脑防办应该有这种数据，但我估计锥颅的比例可能比较大，只是锥颅现在有一点乱。

第一，锥颅的目的到底是什么，目前还不明确。锥颅以前我也做过，几种术式如开颅、锥颅第一个目的都是挽救生命，比如病人的脑疝、严重颅高压危及了生命。在这目的下，无论是开颅手术或锥颅的软通道、硬通道等都行。但有一些不危及生命的，中等量、少量的血肿，仅影响到功能的情况下，我是不主张做开颅手术，这些锥颅的软通道、硬通道等做得比较多，但锥颅的手术指征、手术目的等需要进一步研究、规范。因为少量血肿（10ml以内），不做手术也会愈合，而不管什么术式都会造成一定程度上的创伤。

第二，锥颅对于不危及生命的血肿，到底有没有帮助，帮助有多大，要用证据来说话，而不能仅靠数据。我们现在经常是数据很多，动辄做了几十万例甚至上百万例，但这是数据不是证据，证据要看到底对挽救功能有没有作用。

第三，要考虑到手术并发症，如果不做手术影响功能，做了手术影响生命，这可能就是反其道而行之了。所以这也是我们今后研究的重点，我们不会全盘否定它，但要拿出证据，就是多中心随机对照临床研究。

高血压脑出血治疗技术要求

神外前沿：您对于目前比较受关注的内镜治疗高血压脑出血有什么看法？

游潮：内镜是比较好，但有两个问题。第一，内镜操作对经验和技巧要求较高，毕竟手术视野比较小，出血后容易视野不清楚；第二，内镜一般只有大医院才有，基层医院很少有，县级医院基本没有内镜，毕竟内镜价格不是很便宜，所以要广泛普及目前还很难。目前和其他技术相比，内镜的手术入路、术式有什么优点，现在还下不了结论。

神外前沿：您曾经谈到，做高血压脑出血的医生最好要有脑肿瘤的操作经验，这个要求是不是有点高？

游潮：应该说按高标准就应该是这样要求，因为高血压脑出血和外伤性脑出血不同，其周围往往是重要的结构组织，而且体积都很小，比如丘脑，内囊甚至肉眼都看不到。如果稍微损伤重一点、牵拉重一点，电凝烧灼多那么一两次，都可能给病人造成永久性的后遗症。比如，内囊如果只是血肿压迫，可以轻轻的清除，神经纤维束压迫处于可逆阶段，内囊功能恢复就意味着瘫痪可以恢复；如果吸引、牵拉或烧灼的方式破坏了内囊，有时候甚至术者都看不见，就会造成病人终身瘫痪，只靠康复、理疗是恢复不过来的。

神外前沿：高血压脑出血基层医生缺乏经验者做不来，而大医院的专家可能不太愿意做？

游潮：目前是这样，大医院的大教授对高血压脑出血不太关注，基层医生虽然做的手术量是很大，但没有能力将其提升到科研、研究的层次。正是这种情况下，我在全国讲高血压脑出血的理念、手术质量很多。

高血压脑出血的手术质量好坏，对病人预后影响是至关重要的。我们华西医院20多年以前，高血压脑出血手术死亡率高达70%-80%，现在规范以后，手术死亡率控制在20%以内了。

神外前沿：动脉瘤破裂等产生的出血，可能和高血压脑出血重合在一起吗？

游潮：不一定，动脉瘤破裂常常造成蛛网膜下腔出血，脑血肿相对比较少，高血压脑出血是脑实质内的出血，有时也容易混淆，因为脑出血原因很多，比如动脉瘤、血管畸形等。

所以我们推出高血压脑出血诊断的五条标准，其中后面三条都是排除性的，是要排除动脉瘤、血管畸形、凝血功能障碍、肿瘤卒中等，要把所有这些都排除，所以说高血压脑出血的诊断是排除性诊断，而非“金标准”的诊断。

现在高血压脑出血的误诊、漏诊的情况不少，所以大家一定要注意其诊断标准。

神外前沿：如果在全国范围内提高高血压脑出血的治疗水平，您认为应该做哪些工作？

游潮：第一，至少应该有一个比较大的团队；第二是要有一个牵头的，最好是学术界和政府部门联合起来做，因为有些事情仅靠学术界是做不了的，比如资质、主体、质量控制等问题，牵涉到外科、内科，哪个手术谁来做、怎么做，都需要一个准入规则，这些需要政府来把控并联合学术组织，从组织构架、学术研究、质量控制等方方面面来推进，才能做得更好。

神外前沿：很多专家在攻关颅底外科等疑难重症，而您为什么偏偏对高血压脑出血更关注？

游潮：是因为一件事的对我震动很大，大约20年前，有一次我在住院总医师的办公室里闲聊，正好来了个高血压脑出血患者，病情很严重，我说马上要做手术，但是我看住院总医师好像不是很急，也不积极。我就问为什么不马上做手术，他说：“我不太想做高血压脑出血，效果太不好了。上半年我做了33例，死亡了30例，就活了3个。”

我当时很惊讶，这么做手术肯定有问题，于是接下来我就带着他做了5台手术，下半年他自己又做的34例高血压脑出血手术，活了31个，死亡3例，可以说是“惊天大逆转”。

所以我觉得高血压脑出血这个病应该给予足够重视，因为手术质量太重要了，随后的1998年我们也发表了一篇文章，提出高血压脑出血的一些治疗要点，并对高血压脑出血的治疗一直关注至今。

受访者简介

游潮，教授，主任医师，博士研究生导师。历任四川大学华西医院神经外科主任、中国医师协会神经外科分会副会长、中华医学会神经外科专委会副主任委员、中华神经外科学会四川省专委会主任委员、成都市医学会神经外科分会主任委员等职。现任中国抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会主任委员、中国医学促进会神经外科分会副主任委员、世界神经外科学会联合会（WFNS）毕业后教育协会执行主任委员、中华医学会神经外科分会常委、中央干部保健局会诊专家、中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会副主委等职。担任《Neuro Critical Care》(中文版)、《中华创伤杂志》、《中华神经外科杂志》英文版、《中国脑血管病杂志》等十多种杂志编委、常委、副主编等职。曾作为高级访问学者先后赴美国和欧洲访问学习，从事神经外科临床及研究工作及基础研究近四十年，具有丰富的神经外科临床诊治经验，擅长于颅脑肿瘤及脑血管病的诊治。近二十年来，主要致力于脑血管病的基础和临床研究，对大型复杂颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、各型高血压脑出血、包括丘脑出血、脑干出血等高难度神经外科手术治疗具有深厚的造诣和技巧，达到国内外先进水平，并多次应邀在国际大会对以上疾病的诊治做专题报告，与国际知名医科大学建立了长期深入的合作。已培养硕士、博士研究生120余名，指导博士后20余名，主持国家“十二五”科技支撑计划课题（出血性卒中病因学评价与微创治疗技术研究）及卫生部临床学科重点建设项目、国家自然科学基金、四川省科技支撑计划重大项目等各级科研课题近20项，先后主持获国家级、部省级科技进步奖10余项，主编《脑脊髓血管外科学》、《颅脑损伤》、《脑血管病治疗》等多本现代神经外科专著，在国内外公开刊物上发表论文400余篇，其中SCI论文200余篇。

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