值班遇到高血压急症？这份处理攻略快收好
高血压是临床工作中的常见疾病，口服降压药物通常可以较好地控制 3 级以下高血压，而高血压急症作为危重症，如不及时诊治将严重影响患者生存及预后。快速识别、合理选择降压药物以及明确降压原则和目标对改善高血压急症患者预后至关重要。
高血压急症：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120 mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。此外，若 SBP＞220 mmHg 和（或）DBP＞140 mmHg 则无论有无症状，均视为高血压急症；对于急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
高血压亚急症：指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害，通常不需要静脉降压药物治疗，而是应用口服药物降压。
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高血压急症患者可出现恶心、呕吐、头痛、头晕、视物模糊、眼底出血、持续蛋白尿、血尿、胸痛、呼吸困难及神经系统症状。常累及的脏器有眼、心、脑、肾等脏器。
高血压急症的诊断
在高血压基础上出现急性靶器官损害则可以诊断为高血压急症，其中靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是必备条件。
值得注意的是，血压水平的高低与急性靶器官损害程度并非呈正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期、急性肾小球肾炎、急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者。
此外，在判断是否为高血压急症时，还需注意本次发病较基础血压升高的幅度，血压升高幅度常比血压的绝对值更为重要。
常见的高血压急症包括高血压合并脑损害（高血压脑病、脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血）、高血压合并心血管损害（ACS、急性心力衰竭、肺水肿、主动脉夹层）、高血压合并肾脏损害（急性肾小球肾炎、急性肾功能不全）、嗜铬细胞瘤危象、妊娠期子痫、恶性高血压等。
降压治疗原则及目标
血压迅速下降到安全水平以阻止靶器官进一步损害，但又不使血压下降过快或过度致器官灌注不足是高血压急症的基本原则。
因此，除急性脑卒中、肺水肿和主动脉夹层外，降压初期目标是 1-2 小时内将平均动脉压（舒张压+1/3 脉压差）降低 ≤ 25%，而后的 2-6 小时内再缓慢地降至 160/100 mmHg，后续的 24 -48 小时逐步将血压降至正常水平（详见表 1）。
表 1. 各种高血压急症的降压要求和降压目标
降压药物的选择
应选择降压迅速、作用时间短、可静脉应用的降压药物，常用的降压药物及用法如下。
硝普钠：以 10 μg/min 起始静滴，逐增剂量，最大剂量为 200 μg/min。建议肾功能不全患者应用硝普钠时间不超过 72 小时。
硝酸甘油：5～10 μg/min 起始静脉滴注，可增至 100～200 μg/min。
尼卡地平：属二氢吡啶类 CCB，以 0.5 μg/（kg• min）起始静滴，逐增至 10 μg/（kg• min）。 能通过血脑屏障，缺血性卒中时可在缺血组织快速聚集扩张血管，出血时能减轻血管痉挛，不影响颅内压，主要用于治疗高血压急症合并急性脑血管病。
拉贝洛尔：属α-β受体阻滞剂，开始时缓慢静脉注射 20～100 mg，以 0.5～2 mg/min 速率静滴，总剂量不超过 300 mg。主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。
地尔硫䓬：为非二氢吡啶类 CCB，先给予 10 mg 静脉注射，通常 5 分钟起效，然后 5 ～ 15 ug/（kg• min）静脉泵入。具有降压、改善冠脉血流及控制快速性室上性心律失常的作用。
乌拉地尔：阻滞外周α受体和调节血压中枢双重作用，12.5 mg 稀释后静脉注射，10～15 分钟后效果不明显可重复应用，必要时可加大剂量至 25 mg 静脉注射；乌拉地尔 100 mg 稀释至 50 ml，初始速度 2 mg/min，依降压目标调整滴速。
酚妥拉明：适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心竭。从小剂量开始，5～10 mg/次静脉注射，20～30 分钟后可按需重复给药，或予 0.5～1 mg/min 静滴。
艾司洛尔：适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症， 本药即刻控制量为 1 mg/kg，在 30 秒内静脉注射，继之以 0.15 mg/（kg• min）静滴，最大维持量为 0.3 mg/（kg• min）。
参考文献
1. 高血压合理用药指南（第 2 版）. 中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.
2. 心血管急症救治 (9) 高血压急症的处理 (续 8). 中国循环杂志.2014，29（7）：484-486.
3. 高血压急症的处理策略与注意事项. 临床荟萃.2015，30（11）：1223-1225.
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编辑： 杨源