【临床心得】心血管病诊疗 牢记八个字

文 / 健康报?医生频道
2018-06-12 09:02

近些年,我国心血管病的诊疗在不断改进,但临床上仍感觉“越治越多”。该如何改变这一现状呢?欧美等国家的成功经验提示我们,应具备心血管病全程管理的战略思维,即深化“预防第一、全程管理”的理念,才能有效遏制心血管病高发。

我国社会快速发展,现代化、城市化带来了工作和生活方式的改变,对心血管病流行趋势可能产生不利影响,近年来心血管病患病和死亡呈增长趋势。我国目前估计有心血管病患者2.9亿人,1/5的成人患心血管病,2/5的死亡来源于心血管病。总体上脑卒中和冠心病的发病率每年分别增加6.5%和6.37%。研究报告显示,通过评价7项健康指标(吸烟、体重指数、锻炼、饮食习惯、胆固醇、血压、空腹血糖),所有指标均处于理想水平的比例仅为2‰。

欧美等国家的成功经验显示,严格控制心血管病高危因素可以有效降低其危害。面对心血管病带来的严峻挑战,中华医学会心血管病学分会于今年1月发表了《中国心血管病预防指南(2017)》,强调“深化预防第一、全程管理”的理念,旨在全面遏制心血管病高发。

预防第一的理念,强调一级预防(疾病尚未发生时针对病因采取的措施)和二级预防(疾病发生后针对改善预后和生活质量采取的措施),从源头有效降低心血管病风险。

一级预防

一级预防包括人群心血管病风险评估和6大预防措施。

“心血管病10年发病风险评估”是基于每个人的性别、年龄、收缩压、体重指数、总胆固醇、吸烟、糖尿病七项危险因素情况,按照平均发病风险将其分为低危(< 5%)、中危(5%~9.9%)和高危(≥10%)三个危险分层;并对中危且55岁以下者进行心血管病终生(余生)风险评估。

心血管病6大预防措施

健康生活方式

可以简化为10字口诀——戒烟、限酒、食疗、运动、宽心。

控制高血压

高血压的诊断标准:未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,(1)诊所血压SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg;(2)家庭血压≥135/85mmHg;(3)动态血压白天平均值≥135/85mmHg和/或24h平均血压≥130/80mmHg;(4)既往有高血压史,已经接受正规降压治疗,虽血压<140/90mmHg,仍诊断为高血压。高血压的降压目标:<140/90mmHg;老年(≥65岁)患者<150/90mmHg,如可以耐受,可进一步降至<140/90mmHg。药物治疗的基本原则:小剂量起始、尽量长效药物、联合使用不同降压机制的药物、个体化治疗,降压获益主要来自血压下降本身,血压下降优先于药物种类的选择。

控制血脂紊乱

血脂升高诊断标准:TC≥6.2mmol/L(240mg/dl),LDL-C≥4.1(150),非HDL-C≥4.9(190)TG≥2.3(200)。血脂控制目标:LDL-C为调脂治疗的首要干预靶点,非HDL-C可作为次要靶点。其靶目标值根据10年心血管风险评估分层而异,低/中危人群是LDL-C<3.4(130),非HDL-C<4.1(160);高危人群分别是<2.6(100)和<3.4(130);心血管病患者则分别是<1.8(70)和<2.6(100)。

控制高血糖

糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.0mmol/L,葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L,或有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、消瘦等)加随机血糖检测≥11.1mmol/L。

糖尿病综合控制目标(见表)。

对于血栓高风险人群建议服用阿司匹林(75mg/d~100mg/d)

包括:(1.10年ASCVD风险≥10%人群。2.糖尿病患者,年龄≥50岁,伴有以下至少一项主要危险因素:早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g)。3.高血压患者,血压控制<150/90mmHg,伴有以下3项危险因素中的至少2项:吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁。4.慢性肾脏疾病患者,估算的肾小球滤过率(eGFR)30ml/min~45ml/min。5.不符合以上条件者,同时具备以下5项危险因素中的至少4项:吸烟,男性≥45岁或女性≥55岁,早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史),肥胖(BMI≥28),血脂异常。服用阿司匹林前必须评估出血风险,并采取防范措施。

对于心房颤动患者进行脑卒中预防

包括血栓和出血风险评估、规范化抗凝治疗(华法林、新型口服抗凝药、抗血小板药物等)和非药物治疗(如左心耳封堵术)。

二级预防

心血管病的二级预防对象是已经患有心血管病(脑卒中、冠心病、外周动脉疾病)的人群。预防措施包括:坚持健康生活方式(更强调戒烟和食疗);严格控制血压(<130/80mmHg)、血脂[(LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)]、血糖(HbA1c <7%,糖尿病合并外周动脉疾病时<6.5%;长期应用抗血小板药物(如阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d等);长期应用改善缺血和预后的药物(如β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类、钙拮抗剂)等。

总之,对于心血管疾病仅仅重视临床治疗还不够,每一位相关领域的医生都要将“预防第一,全程管理”的理念牢记在心,并慢慢影响身边的患者,并依据中国心血管病预防指南(2017)为每个患者制定个性化的预防目标,帮助大家积极预防心血管疾病。只有这样,我国心血管病危险因素控制不佳的现状才能有所改善。

(文/解放军总医院老年心血管科教授 李小鹰

编辑制作:刘洋