高血压日 | 亚洲人血压老波动，不是好事儿

整理 | 周亦川 刘颖

来源 | 搜狐健康

在最新一期的《高血压杂志》（Hypertension）中，日本自治大学Kazuomi Kario与上海瑞金医院的王继光教授讨论了2017年美国心脏协会/美国心脏病学会( AHA / ACC )高血压管理指南的实际可行性，以及实现亚洲零心血管事件目标的血压预防、检测、评估和管理的理想方向。

作者指出，高血压是全球医疗保健的巨大负担，无差别地影响到高收入和低收入国家。然而，高血压和心血管疾病的决定因素存在显著的种族差异。2017年 AHA / ACC 成人高血压预防、检测、评估和管理指南将血压诊断阈值和管理目标从140 / 90毫米汞柱改变为130 / 80毫米汞柱。血压阈值的这种变化为亚洲国家高血压的治疗提出了两个重要的实际考虑因素。

由于亚洲人的心血管疾病与西方人相比具有更强的血压依赖性，因此将血压降低到130 / 80毫米汞柱的目标是高血压综合管理的首要目标。然而，由于亚洲国家特有的各种文化和社会经济因素，即使使用140 / 90毫米汞柱阈值，这些国家的血压控制也是不够的。血压阈值改变到130 / 80毫米汞柱水平，将显著增加高血压或未控制高血压患者的人数，使其达到生活在亚洲国家的所有亚洲成年人中的约50 %。

预防高血压的心血管事件，要关注血压波动

高血压治疗的目的不是降低血压本身，而是预防心血管事件。从这个角度来看，高血压的早期诊断和治疗对于减少以后的心血管事件是有效的。高血压的诊断是基于血压测量值的平均值，但心血管事件可能由血压波动(血压变异性的升压成分)触发。

血压变异在不同时间阶段有不同的表型。从最短到最长的顺序包括急性触发特异性(具有触发因素，如身心压力、应变、低温和睡眠不足)、位置、年龄变异性。当血压变异性的这些升压分量的峰值同步时，产生动态波动血压在年轻个体中，每个波动较小，并且是生理性的。然而，随着年龄的增长，每个血压波动的振幅增加，同步动态波变得病态，更有可能触发心血管事件。特别是在有心血管危险因素的高危患者中，大幅度的动态血压波动可到达外周部位，而不在主动脉处吸收，从而引发心血管事件。

与年龄相关的动态血压波动的增加将比平均血压的增加陡得多。因此，考虑到基于平均血压的诊断和目标似乎低估了血压波动的风险，基于平均血压诊断阈值和管理目标130 / 80 毫米汞柱的高血压早期治疗将比先前阈值140 / 90 毫米汞柱更有助于降低过度波动血压的累积风险负担。此外，当我们考虑亚洲人口的以下特点时，亚洲人口的利益可能大于西方人口。

高血压的亚洲特征——卒中在亚洲人中更常见

在最近提交的一份关于改善亚洲患者高血压管理的共识报告中，我们考虑到了该人群特有的各种特征。例如，与血压密切相关的心血管疾病、中风和心力衰竭的表型在亚洲更常见。此外，亚洲国家高血压与心血管疾病之间的联系比西方国家强。此外，卒中在亚洲人中比冠心病更常见，而在西方人则相反。治疗高血压患者中中风的发生率比心肌梗死的发生率高2.8倍。高血压水平与心血管事件之间的相关性在亚洲人与西方人群中也表现得更陡。考虑到这些亚洲特有的特征，靶向低收缩压( SBP )的抗高血压药物对亚洲人的益处大于西方人，尤其是在降低中风和心力衰竭的风险方面。

在高血压的发病机制和临床特征中考虑到种族差异，以及基于国家的区域方法对于有效的实际管理是重要的。在我们先前对亚洲高血压管理意识的调查中，87 %的亚洲医生回答说，他们确实考虑到了亚洲的生活方式和亚洲特有的高血压特征，92 %的医生承认需要亚洲特有的高血压管理指南。此外，获取不同药物功效的全球比较证据，可有助于制定亚洲特有的高血压管理指南。

虽然这种办法也适用于欧洲，但可以说，亚洲的行动呼吁更大，更紧迫。这是因为鉴于这些迅速发展的国家在实践、医疗保健服务和基础设施方面存在较大差距，旨在正式规范和优化关键管理做法的任何努力，都可能对治疗差距产生更直接的影响。此外，亚洲人群中可用的证据较少，因此进一步的临床研究以阐明亚洲特有的特征将最终改善高血压的管理。

我们收集了有关亚洲国家血压控制现状的文献研究。这一系列证据表明，亚洲对高血压的认识、治疗和控制率普遍较低，但亚洲各国之间也存在显著差异。即使在单一亚洲国家，广泛的地区、经济和文化差异似乎也影响到血压控制。随着2017年AHA / ACC指南中的新阈值，130 / 80毫米汞柱被越来越多地采用，高血压的血压控制率预计将大幅下降。在美国，新标准的应用已经导致高血压和血压失控的发病率上升，特别是在年轻人中。这种上升在亚洲国家比在西方国家更为明显。这种变化的影响之一可能是全球抗高血压药物费用的增加。

然而，高血压患病率的增加并不一定意味着应该推荐严格的药物治疗方案。相反，健康信息技术(例如智能手机或电脑的应用)促进了生活方式的改变(饮食、锻炼、良好睡眠、良好环境等)，特别是减少盐摄入量和体重，被推荐为亚洲的第一线治疗。

亚洲人的高血压容易受肥胖和盐摄入量影响

肥胖对高血压的影响在亚洲人和白人之间可能不同。亚洲人即使轻度肥胖也可能出现高血压。从2017年AHA / ACC升高I期高血压(前期高血压)的风险来看，日本体重指数BMI为25的影响，几乎等同于美国人群体重指数BMI为30的影响。已知肥胖和代谢综合征可增加盐敏感性，亚洲人可能具有盐敏感性的遗传倾向。使这个问题复杂化的是，亚洲人往往有较高的盐摄入量。因此，即使是轻度肥胖引起的盐敏感性的增加，也很容易导致已经倾向于高盐敏感性和高盐摄入量的亚洲人的高血压。

日本的盐摄入量在逐渐减少，但仍保持在每日10克以上，而盐摄入量小于6克的控制良好的患者的患病率仅为6.7 %。因此，限制盐摄入每天6克和BMI小于25是有效的方法，尤其是在亚洲。

亚洲人要关注家庭血压管理

将重点放在家庭血压管理上，这是实现亚洲零心血管事件的最有效战略。日本高血压协会高血压管理指南( JSH，2014年)首次记录了家庭血压指导方法，将其作为临床实践中最有效的实用方法。2017年ACC / AHA指南建议家庭血压监测，以确认高血压的诊断，并与远程健康咨询。早期发现和控制隐匿性高血压是成功个体化管理24小时血压控制的关键。基于信息通信技术的利用个体时间序列大血压数据的预测方法有望显著抑制心血管事件的发生，并改善全世界患者的健康和寿命。

四项亚洲研究表明，家庭血压控制比临床血压更能预测心血管事件。这些研究包括基于普通人群的Ohasama研究、基于普通医生的J - HOP研究(日本早晨血压骤增)、33项高血压门诊药物试验( HOMED - BP、基于血压电子装置测量的高血压客观治疗)、34项以及日本最大的全国性真实世界观察研究。事实上，125 毫米汞柱的清晨收缩压与中风和冠状动脉疾病事件的最小风险相关。

由于亚洲人的生活方式，人们不太可能在晚饭前测量晚上的家庭血压，因此建议在睡前测量晚上血压，而清晨血压显示出比晚间血压或临床血压更好的再现性。

控制晨间血压后的下一步是控制夜间高血压。2017年AHA / ACC指南定义了夜间血压阈值( 110 / 65毫米汞柱)，对应于日间血压(均为130 / 80毫米汞柱)。135毫米汞柱的清晨收缩压相当于120毫米汞柱的夜间收缩压，这是国家预防联合委员会第七次报告确定的阈值。而2017年ACC / AHA准则的110毫米汞柱阈值相当于130毫米汞柱的清晨收缩压。

在那些控制良好的清晨收缩压患者中，有相当大比例的患者继续患有未控制的夜间高血压。因此，即使在控制了清晨血压后，仍然存在未控制的夜间高血压的风险。2017年ACC / AHA指南中关于夜间血压阈值的新标准可能不会有助于降低隐性高血压。因此，为了检测不受控制的夜间高血压的残余风险，即使在临床血压和清晨血压控制良好的患者中，特别是在患有糖尿病、慢性肾病、睡眠呼吸暂停或持续器官损害(例如左心室肥厚或蛋白尿)的高风险亚洲高血压患者中，也推荐动态血压监测或夜间家庭血压监测。

亚洲人是否适用130 / 80毫米汞柱，需要进一步看可行性和效益

无论我们是否使用高血压这个术语来描述130 / 80毫米汞柱的血压状态，2017年ACC / AHA指南中的核心概念(即在24小时内更早更严格地控制血压)将有助于亚洲更持久的靶器官保护和心血管疾病预防。为了确定130 / 80毫米汞柱作为血压诊断阈值和管理目标的可行性和效益，我们已开始收集以前的亚洲证据，以达成共识，推动亚洲国家的进一步临床研究。

资料来源：

http://hyper.ahajournals.org/content/71/6/979