【APCN&CSN2018】丁国华：CKD强化降压治疗利与弊

3月31日上午，在2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会2018年学术年会专场上，来自武汉大学人民医院的丁国华教授带来了题为“CKD强化降压治疗的利与弊”的精彩报告，与大家分享了有关CKD患者降压治疗的相关问题。

CKD高血压的流行病学与临床特点

CKD是全球范围内的重要健康问题之一，也是肾内科临床医师面临的一大挑战。随着人口老龄化的增加，全球慢性肾脏病（CKD）患病人数快速增长至4.98亿，我国CKD患病率为10.8%，患病人数已达1.2亿，严重影响国民健康和生命质量。

高血压不仅是CKD发生的主要原因，也是CKD患者的常见临床表现。随着肾小球滤过率的下降，CKD的进展，CKD高血压的患病率逐渐增高，尤其是终末期肾病（ESRD）透析患者——患病率高达87%。CKD高血压具有一定的特异性：普通高血压为勺型，而CKD 高血压为非勺型甚至反勺型，尤其是肾移植患者。

高血压可增加CKD患者心血管事件发生率，高达40.6%。大部分CKD患者，尤其是终末期肾病患者，死于心血管疾病。大量研究证实，血压升高与CKD进展密切相关，合理的降血压可防止CKD患者心血管疾病（CVD）的发生，延缓CKD进展，但防止CVD和延缓CKD进展的最佳血压目标值目前尚无统一意见。近期美国心脏病学会发布的《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》提出更为严格的降压标准，但强化降压对CKD患者获益和风险的影响目前尚不明确，因此，深入探讨CKD高血压的管理、制定科学的降压靶标对于CKD患者预后改善具有重大意义。

CKD强化降压治疗的获益与风险

血压控制水平与患者心血管不良事件发生率密切相关，最近一项荟萃研究对纳入的19个随机对照试验（共44 989例受试者）进行分析，结果显示，强化降压治疗可降低高血压患者心肌梗死、卒中、视网膜病变进展及蛋白尿风险，而对心力衰竭、ESRD发病、心血管事件病死率和总病死率无影响。而另一项更大规模的荟萃分析（共纳入123个研究，613 815例受试者）结果进一步证实，强化降压（收缩压≤130mmHg）可降低患者心血管不良事件、冠心病、卒中、心衰发病率及全因死亡率，对肾衰竭发病率无明显影响。对于老年人群（年龄≥60岁），强化降压治疗可降低患者发生严重心血管事件的概率，但会增加患者肾衰竭、晕厥、低血压等不良事件风险。ACCORD研究发现，强化降压治疗不能减轻2型糖尿病患者发生心血管事件的风险，同时患者eGFR下降风险增加。SPRINT研究分析了强化降压与CKD的关系，结果显示，当收缩压控制在120 mmHg以下时， CKD患者eGFR下降及ESRD发病风险不会增加，然而，强化降压治疗可增加受试者急性肾损伤和急性肾衰竭风险。针对CKD3~5期患者，Malhotra等对30个随机对照试验进行荟萃研究分析显示，强化降压可降低患者全因死亡率。与之相反，Tsai等荟萃研究结果显示，强化降压治疗对患者GFR、肌酐值改变和全因死亡率无明显影响，但对于蛋白尿＞1 g的患者，强化降压治疗可延缓患者GFR下降速度，蛋白尿＞0.5 g的患者，强化降压治疗可降低患者ESRD发病风险。将SPRINT研究中CKD患者根据血压控制标准进行分组并随访观察发现，强化降压将导致CKD患者低钾血症、低血压和急性肾衰竭风险增加，同时eGFR出现一过性下降（eGFR下降≥30%）。

CKD降压治疗获益的最佳靶目标

2012年《KDIGO慢性肾病的血压管理临床实践指南》腿甲：尿白蛋白水平>30 mg/d的患者，血压目标值为130/80 mmHg；尿白蛋白水平≤30 mg/d的患者，血压目标值为140/90 mmHg。2013年《ESH/ESC动脉高血压管理指南》推荐：一般高血压患者血压控制目标值为< 140 mmHg，出现蛋白尿的患者血压控制目标值为130 mmHg。而2017年《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》则将血压控制目标值定为＜130/80 mmHg。各指南CKD高血压控制靶目标见下表：

现有的研究显示，CKD患者强化降压有利有弊：可降低心血管事件发病风险和心血管死亡率，但对CKD进展和ESRD的发生率效果不明显，可能会导致低血压、休克、急性肾损伤等不良事件发生。因此，CKD患者降压必须个体化治疗。对于蛋白尿患者，可采取适度强化降压治疗方案，以期延缓GFR下降速率，而对于老年人群，控制血压需保守，以防出现低血压、卒中等不良反应。