找到病因 高血压可通过微创手术治愈

【聊健康】

作者：梁海柱(山东省立医院医药卫生期刊中心副编审)；王仲宇(《家庭健康》杂志执行主编）

高血压是心脑血管病最重要的危险因素，该病可伴有心、脑、眼、肾等器官的功能或器质性损害，约70%的脑卒中、50%的心肌梗塞与高血压相关。调查表明，我国高血压发病率逐年增加，据估算，目前患者人数高达3.3亿。如何控制好患者病情，在严重的靶器官损害形成之前及时发现并对症治疗，为社会节约医疗资源等至关重要。

图为蒋绍博教授为高血压患者进行手术。于晓阳摄/光明图片

受“高血压绝大多数是原发性高血压”的影响，患者看病都习惯性去心内科，内科大夫往往忽视病因查找而直接采用药物治疗，一种不行两种，一片不行两片。山东大学附属省立医院泌尿微创外科副主任蒋绍博团队，通过十余年的临床实践发现，许多所谓的“原发性高血压”是可以找到病因、进行针对性治疗的，且外科治疗效果显著。

从手术意外收获中发现治疗新方向

2002年，蒋绍博收治了一位肾癌合并高血压病人，因该病人肿瘤较大而全切了其一侧的肾和肾上腺。术后，发现病人的血压意外地恢复了正常，这引起了他的好奇。

经仔细观察，患者切掉的肾上腺上，有不少前期影像检查没发现的小瘤样结节，他怀疑患者的高血压可能与这些肾上腺小肿瘤有关。之后，他留心对类似切除肾上腺的高血压患者进行相关验证和随访。

得到更多的病例支持后，蒋绍博把这一发现告诉了医院心内科、内分泌、影像科等其他科室的同事，并与他们组成肾上腺专业协作组。同事再遇到严重的高血压病人就建议他们转到蒋绍博的门诊，尝试寻找病因。

蒋绍博说，很多药物控制不住的恶性高血压都与其他疾病有关。找到病因，然后对症治疗，治疗高血压的效果往往事半功倍。他清晰地记得，有一位患者转来时，一天吃4种降压药物，血压还控制不住。肾上腺切除术后，患者血压迅速恢复正常，不需再服用任何降压药物。

如今，查找病因、手术治疗高血压，已经成为蒋绍博这位泌尿外科医生的主要工作，占他日常手术量的一半以上。

蒋绍博和团队成员分析患者CT资料。于晓阳摄/光明图片

原发性高血压的概念需要重新审视

为什么那例肾癌患者的CT报告上，并没有显示患者肾上腺上有小腺瘤？

术后，蒋绍博问过CT室医生。对方回答，不是没报告，是发现不了。

蒋绍博说，现在想想很好解释，十几年前的CT扫描厚度是10毫米一层，而正常的肾上腺也不过4厘米～6厘米长、1厘米～2厘米宽、2毫米～3毫米厚。别说是小肾上腺瘤，就是正常的肾上腺也不一定能扫到。

受这些临床实践的启发，蒋绍博认为，应该重新思考教科书上“高血压绝大多数是原发性高血压”的论断。他说，所谓的原发性高血压是一个相对概念，是指在当时医疗技术水平条件下找不到病因的高血压。蒋绍博越来越坚信，凡事有果必有因，目前的检查手段找不到病因，并不代表没有病因。随着技术和认识水平的不断发展，肯定会有越来越多的原来认为是原发性的高血压成了继发性高血压。

既往肾上腺研究表明，有部分肾上腺肿瘤会导致相关肾上腺激素水平升高，进一步影响血压，比如肾上腺醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤等等。在此基础上，蒋绍博发现，临床工作中所占比例更多的肾上腺微腺瘤及肾上腺结节样增生，虽然常规实验室化验结果可能无异常，但同样是导致患者高血压的重要原因。

很多已做过肾上腺相关影像检查并没有发现异常的高血压病人，在蒋绍博这里，通过系统的肾上腺薄层强化CT及实验室检查，同样会发现肾上腺上的米粒大小的结节或微腺瘤。他说，这类肾上腺疾病导致的高血压病人，在高血压人群中所占的比例并不小，特别是在中青年恶性高血压人群中，肾上腺源性疾病往往是罹患高血压的背后元凶。蒋绍博说，目前我们临床发现的继发性高血压，可以占到高血压人群的20%～30%甚至更多，而不是教科书上讲的5%～10%。

从2002年至今，蒋绍博团队已经完成各类肾上腺疾病手术2000多例，并进行了长期的随访。患者高血压均得到治愈或明显改善，有半数的患者术后无须再服用降压药物。

重塑高血压诊治流程意义重大

在大量临床病例的支持下，蒋绍博于2007年在国内率先提出了“高血压外科”的概念。

有人认为，“高血压外科”的概念只是哗众取宠，没有实质性的新意，因为临床上已经在用外科手术治疗部分继发性高血压。但蒋绍博认为，“高血压外科”理念，表达的不仅仅是高血压病的手术治疗方式，而是强调要重塑高血压疾病的诊治思维和流程，即对前来就诊的高血压患者，首先要进行病因筛查，能找到病因的，考虑给予针对性的外科手术治疗；找不到病因的，再考虑给予药物治疗。

还有人质疑，肾上腺手术创伤大，没有必要为治疗高血压付出这么高的代价。蒋绍博说，以前做这类手术，要在腰腹部切一个二三十厘米的口子，有时还需要去掉一根肋骨，创伤巨大。现在随着腹腔镜微创技术的成熟，手术只需要在患者腹部打三四个5毫米到10毫米的小孔，这对于一个熟练的腹腔镜外科大夫来说，可能十多分钟就可以完成。患者术后第二天即可下床，手术创伤比开放手术要小得多。

但他并不主张对所有与肾上腺有关的高血压都进行手术治疗。多年以来，蒋绍博已经总结出一系列规范的肾上腺高血压的筛查及诊治流程，尤其在患者适应证选择及诊治方案制定方面。他主张将高血压筛检及治疗工作的重点放在中青年恶性、顽固性高血压患者身上，因为此类患者药物控制不稳定、严重并发症发生率高，危害性大。

2013年，蒋绍博联合西安交大一附院、贵州省人民医院、首都医科大朝阳医院、深圳市人民医院等8家医院相关专业，成立了“中国微创高血压外科联盟”，进行多中心肾上腺高血压疾病的诊治及研究工作。近几年来，蒋绍博不断在中国医学科学院附属阜外医院、四川大学华西医院等多家知名医院和各种场合进行学术讲座，传播“高血压外科”理念。蒋绍博说，他要通过更多的宣传，去改变众多临床一线医生及高血压患者的观念。他强调，患上高血压并非只有吃药一种选择，相当一部分高血压如果查明病因，可通过微创手术得到治愈或缓解，从而避免患者长期甚至终生服药，大量减少心脑血管等并发症。这对我国高血压防治工作、医疗资源合理使用意义重大。

《光明日报》（ 2018年01月06日 10版）