有关新的高血压标准，中国是向左还是向右？
导语：高血压标准一变，中国又会多增几亿高血压患者。实际上，不管是临床医生，还是药企都应该快速应对这一重大变化。
在2017年美国心脏学会（AHA）的学术年会上，AHA公布了新版美国高血压指南，这是历经14年的更新，最核心的是对高血压的定义。过去的正常人，血压在130-139/80-89mmHg，现在变成了“1级高血压”。高血压的标准再次更新，一石激起千层浪，有些专家感叹，为什么这些重大改变，不是我们中国学者首先提出的？也有人感叹，高血压标准一变，中国又会多增几亿高血压患者。实际上，不管是临床医生，还是药企都应该快速应对这一重大变化。
提及这些高血压标准更新后带来的机遇前，要了解一下为什么要制订新的高血压标准。
从最早高血压的标准定义为150mmHg/100mmHg ，后来被修订为140mmHg/ 90mmHg，这一标准延续了十多年，成为高血压治疗的标竿。为什么要不断下调高血压的标准呢？主要是因为血压升高会带来心血管风险的增加，通过血压降低，可以降低心血管事件。而心血管原因的死亡已经是第一位死亡原因。通过血压标准的降低，能够激起医生与患者对高血压的进一步重视。
实际上，2015年SPRINT研究发表，就引发全球学者的争议。SPRINT研究发现当收缩压降至125mmHg时，能明显减轻患者的全因死亡和心血管相关死亡，这个获益是十分明显的。虽然也会带来低血压，晕厥等不良反应的有所增加。但是 ，英国，加拿大等指南，将SPRINT中很多观念写入指南，而中国和美国则尤其谨慎。但是，强化降压却成为心血管领域绕不开的话题。而新的AHA指南的修订，其实从某种意义上也是对SPRINT研究的回应。虽然没有极端到一定要把收缩压降至125mmHg以内，但是130mmHg/ 80mmHg这个标准还是够狠的。因为全球会硬生生多出几亿高血压患者，很多人原本正常人，一觉醒来就成了高血压患者了。
这一变化主要影响哪一拨人？
高血压新标准的修订，影响最大的是45岁以下中青年人群，据保守估计，在新标准下，45岁以下的男性被诊断为高血压的人数将增加2倍，女性将增加1倍。在美国以前约32%的成人患有高血压，按新标准将近46%的人将被诊断为高血压。而这部分群体恰是社会的中坚力量之一，通过修订血压标准，可以让这部分群体提前进行心血管疾病的预防和治疗，相当于把疾病风险预防前移，为今后的生命质量赢得空间，最终可能降低老年多种心血管事件，尤其是心血管死亡风险。
中国高血压控制一直欠佳
最新的China Peace结果发表，如果计算全部中国人群，仅5.6%的高血压患者得到有效控制。城市相对较好，整体控制水平在30%左右，农村包括了大量未被诊断的高血压人群，以及治疗依从性很差，血压没有得到良好控制。当然，这个结论发表后，很多学者颇有微辞。但不管怎么说，中国的高血压患者血压控制不佳，这是事实。那么，在新的标准下呢，会不会更惨不忍睹？
企业的机会
降压类药物一直是各大公司必争之地，品类繁多，如ARB，CCB，ACEI，利尿剂，β阻滞剂等等，已经在市面上使用的有几十种，竞争十分残酷。现在血压修订了，对各家都是重大利好，但是问题来了：对于血压在130-140mmHg /80-90mmHg之间的1级高血压患者，哪家药物更强？没有任何一家有证据，大家都属于同一起跑线上。问题是谁先下手为强？1级高血压成为新的兵家必争之地！
临床专家的机会
有人说，老是美国人提出新观点，为什么我们没有新观点。明后年中国指南，估计也得跟随了，也会重新调定高血压的诊断标准了。在这场大戏中，中国学者没有机会获得关键话语权了。真的么？梅斯医学认为，任何一个观点的提出，都不应该直接盲从，应该先思辨。实际上，这个新标准的出现，留下了大量新的“真空”，需要全球学者共同探索，弥补证据裂痕。但关键还是要快、准！
有关强化降压，其实只是讨论的开始，并没有结束。任何一个新的观念提出，都不是短短几年就能解决的。想当年，在1970年代有关糖尿病患者的血糖控制，当时UKPDS等几个大型临床试验发表，证实了强化降糖能给患者带来很多获益，后续的ACCORD等研究进一步证实这些观点，于是强化降糖就成为糖尿病治疗的金标准。然而，随着对UKPDS等研究的人群不断随访，最终发现强化降糖并不能减少最终的临床结局，如死亡等。随着研究的不断证实，最终强化降糖变成了历史。那么，当前的强化降压，强化降脂的最后命运如何，眼下并不能直接下结论，还需要更多的远期证据支持。借鉴以前的强化降糖的观念的转变过程，对新的高血压标准还需要回答以下四大科学问题：
（1）按照新的高血压标准，血压达标后的心血管获益水平，包括总的心血管风险，十年心血管疾病风险等。以往的评估的心血管风险，血压每降低5或10mmHg，心血管风险会降低多少。实际上，血压的范围与心血管事件的关系并不是线性的，而是曲线关系，意味着，在新的血压标准下，血压升高或下降带来的心血管风险，可能需要重新评估。
（2）按照新的高血压标准，强化降压的远期疗效与安全性。尤其是安全性问题。因为血压降低后，器官灌注可能会受到影响，会不会导致器官灌注不足引发的安全性问题。例如，强化降压以后，会不会增加老年性痴呆的风险？
（3）在不同的疾病中，最佳的血压标准还需要研究，如CKD、慢性肝病、COPD、AD等这样的疾病时，最佳的血压范围仍然不能确定，不应该按标准的血压标准来确定。
（4） 实际上，在多个真实世界研究的数据中表明，收缩压控制在125-140mm Hg时，长期的心血管事件是十分近似的。虽然，SPRINT研究认为125mmHg获益更多，但是这是在特定的患者人群中，并不一定合适真实世界人群。
这里蕴藏巨大的研究机会
第一，这个标准是不是真合适，需要远期证据，因此，必需要开展真实世界研究。因为血压过低，器官灌注可能不足，会引发新的不良反应，尤其是一些潜在的远期风险。
第二，针对特定合并症，如肾病，肝病，脑病，心梗患者，最佳血压到底应该是多少？这是重要的科学问题。上面血压达标指的是正常人应该是这样。那么高血压患者是不是都象这样控制？这样患者就会多吃多种药物，这样药物本身也可能带来不良反应，以及依从性降低。
第三，强化降压真有效吗？当年的强化降糖，同样观察到良好的作用，但是随着远期随访结果发现，并无变化。因此，后来不再提强化降糖了。强化降压是不是真的有获益，目前还只是初步结果。
第四，对于企业来说，这是千载难逢的机会，因为中国又多了几亿高血压患者。对于医生开展研究而言，更容易了。
第五，对于临界高血压120-130，130-140，这两个阶段的血压会成为研究的热点。
中国的高血压指南需要同步更新吗？
按照目前的高血压标准，中国的整体血压控制率都很不理想，如果采用新的高血压标准，中国将增加数千万，甚至近亿人的高血压，这对中国整体医疗来说，负担可能进一步加重。对当下中国而言，如何让高血压患者尽可能控制到90/140mmHg这个标准，才是更重要的。不过，梅斯医学认为，就科学研究而言，则应该更前瞻性一些，涉及到80/130mmHg新的高血压标准对患者的获益。或者针对中国人，寻找更佳的血压控制标准。（张发宝博士）
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