专家论坛 | 慢性非细菌性前列腺炎的再认识
慢性前列腺炎（CP）是泌尿男科最常见的疾病之一，也是困扰着中国男性健康的疾病之一，传统观点认为该病以患者前列腺区域疼痛不适、排尿异常，甚至性功能障碍等为主要临床表现，是由于病原体或某些非感染因素作用而出现的一类疾病，其中以慢性非细菌性前列腺炎（CNP）最为常见。
本文就CNP的概念、发病机制、临床治疗等方面之现状进行综述，浅谈对CNP的再认识。
1.CNP的概念
传统的Meares-Starmey分类方法是通过“四杯法”获取尿液，比较患者初始尿液（VB1）、中段尿液（VB2）、前列腺按摩液（EPS）、前列腺按摩后尿液（VB3）中白细胞的数量，以及细菌培养结果，将前列腺炎症分为急性细菌性前列腺炎（ABP）、慢性细菌性前列腺炎（CBP）、CNP和前列腺痛4种类型。
1995年，美国国立卫生研究院（NIH）制定的前列腺炎分类方法中，将其分为4型（Ⅰ型~Ⅳ型），其中Ⅰ型相当于Meares-Starmey分类中的ABP；Ⅱ型相当于CBP，约占CP患者的5%~8%；Ⅲ型为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），约占CP患者的90%以上，可根据患者的EPS、精液、VB3中白细胞数量升高或正常进一步被分为ⅢA和ⅢB两种亚型；Ⅳ型为无症状性前列腺炎（AIP），仅可在前列腺组织活检、精液、EPS及前列腺手术后的病理等检查时发现炎症证据。
NIH分类较先前的分类法有一定的进步，但临床实际操作过于繁琐，国内近期的一项调查显示，仅有1/4左右的泌尿外科医生将该分类方法应用于临床工作，且其指导意义非常有限。
2.CNP的发病机制
CNP的发病机制复杂，随着研究的不断深入，越来越多的理论尝试来揭示该病的发病原因。
早期观点认为，EPS细菌培养阳性与否是区分CBP和CNP的标准。但有多个相关病原学研究表明，慢性前列腺炎患者前列腺液中的致病菌分布与正常对照人群相似，也有研究表明有相当比例的CNP患者的前列腺液中能够检测到细菌DNA。此外，炎症反应也被认为与CNP相关，有研究发现了在CNP患者及其动物模型中炎性细胞因子水平和自身免疫活性升高的证据。
近期的研究表明，神经心理学因素、器官功能异常也与CNP的发生相关。
研究发现，中枢神经系统可能通过疼痛敏化机制参与了Ⅲ型前列腺炎的发生与发展。当患者精神压力过大，对疼痛有灾难化认知，产生焦虑以及抑郁症状时，会加重CNP。
前列腺腺体中有着复杂的导管结构，前列腺或膀胱的结构功能异常也是导致CNP的发病机制之一。
有研究相继发现，难治性CNP患者中多能检测到膀胱颈肥大导致的肌无力，前列腺内的尿液回流也与增加的前列腺内压和炎症有关。
此外，肾上腺轴异常、盆底肌功能障碍、下尿路上皮功能障碍、炎症遗传易感性和氧化应激也可能跟CNP的发生有关。
总之，CNP病因复杂，与前列腺组织细胞功能状态、前列腺导管结构及功能异常、邻近器官功能异常、免疫因素、神经心理因素、遗传因素等可能都有着密切关系。
3.CNP的诊断
NIH分类及传统CNP的诊断都包括病史、体格检查和实验室检查。实验室检查应该包括尿液分析、尿液培养和EPS检查。
首诊时，了解患者有无尿路感染病史是必要的，对于有尿路感染病史的患者，EPS培养结果的诊断特异性为100%，但假阳性结果高达56%。此外，还需要对患者进行腹部耻骨上区域和外生殖器的体格检查及直肠指检，以排除其他导致盆腔疼痛的原因。
多年来临床工作中把“四杯法”细菌培养结果作为CBP与CNP的区分标准。但近年来多个研究结果显示，前列腺组织或前列腺液中的病原微生物种类及数量在疾病组和正常对照组之间没有明显差异，提示细菌及其他微生物不是CNP的致病因，而是一种移生或伴随现象。
NIH分类中前列腺液白细胞计数被作为区分ⅢA和ⅢB型前列腺炎的标准，但这种分类在诊疗实践中尤其对于疗效评价指导价值有限。有研究表明慢性前列腺炎患者组和正常对照组前列腺液中白细胞计数无明显差异，同时治疗后白细胞计数与症状的改善程度无明显相关性。
近年来，许多学者将NIH-CPSI评分、UPOINT评分等，用于慢性前列腺炎症状评估，可以作为疗效评价的参考，逐渐将CNP的EPS检查作为疗效评价指标转变为以症状评估作为主要的评价指标。
目前，基于前列腺液中病原体、白细胞数量的诊断、评价方法不能准确反映患者的病情轻重，临床指导价值有限，而以症状为核心的评价指标能实际反应出患者的症状程度及临床治疗的效果，预示着以症状为核心的诊断方法可以应用于CNP的诊断及疗效评价。
4.CNP的治疗
传统的药物治疗方法主要包括抗生素、抗炎药、ɑ-受体阻滞剂、植物药等。近年来，越来越多的学者认为使用上述药物及综合治疗以达到控制症状是CNP的治疗目标。
在临床治疗中，许多医生即使在没有确实证据表明有细菌感染的情况下，也把抗生素作为治疗CNP的一线药物，他们认为有未知的致病微生物导致患者产生了相关症状，使用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素可以缓解症状，尤其是疼痛和性功能障碍。
NICKEL等认为非细菌性炎症在CNP的发展中起到了重要的作用，发现罗非考昔可以改善患者生活质量，但对CPSI评分改善不够明显。另一项针对CNP患者的研究认为，塞来昔布可以有效降低患者CPSI评分，但这种治疗效果在治疗停止后2周内消失。
ɑ-受体阻滞剂在泌尿外科作为控制良性前列腺增生下尿路症状的重要药物，也可用于CNP。一项研究表明口服特拉唑嗪可以明显降低患者CPSI评分，另一项安慰剂对照随机试验发现，坦索罗辛可以在短期内改善患者的症状，而不能逆转疾病过程。
植物制剂在临床治疗中有一定的应用价值，生物类黄酮槲皮素可以改善大鼠模型的前列腺炎症，此外花粉提取物也被证实可以明显改善CNP患者CPSI评分。
随着对疾病研究的不断深入，社会心理支持及物理疗法也被应用到CNP的治疗之中。研究表明，CNP患者的终身精神压力水平较健康对照高，表现出认知缺陷和广泛疼痛症状。心理治疗可以通过减少灾难化和改善应对机制改善CNP的心理压力，治疗包括图像引导、渐进性放松训练、自我催眠、生物反馈和认知行为治疗。另一项研究表明，抗抑郁药度洛西汀可以改善患者心理症状。对于伴有盆底肌肉功能障碍的患者，借助各种辅助按摩设备进行的盆底肌物理疗法（PFPT），可放松盆底肌，改善症状。ANERSON等研究表明，通过PFTP方法治疗6个月后，患者疼痛评分有4~7.5分的明显降低。FITZGERALD等研究发现，与全身按摩放松相比，特定部位的PFPT可以显著改善患者的骨盆肌肉功能障碍症状。李海松等利用经会阴超声波治疗CNP，治疗2周后患者在泌尿系统症状和生活质量评分方面有显著改善，这可能是因为低强度脉冲超声通过节COX-2途径抑制了炎症和疼痛。
CNP患者的临床症状多样，针对患者进行基于症状的个性化治疗可以最大程度地达到治疗效果。即使在“可能”有效的情况下，抗生素的使用也要慎重考虑。具有抗炎作用的药物和生物类制剂、ɑ-受体阻滞剂、心理疏导和盆底肌物理疗法都具有改善症状的作用。
1995年NIH提出了新的前列腺炎分类方法，经过二十多年的临床应用和相关研究，特别是对CNP发病机制的更加深入研究，发现该分类对CNP诊断、治疗的指导意义有限。导致抗生素及其他药物的过度使用，严重影响患者的身心健康，增加了社会家庭和患者的经济负担。越来越多的专家呼吁，对CNP的诊断标准、治疗方案及疗效评判标准应该重新认识。
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