最新指南解读：七张图，帮您搞定 2 型糖尿病合理用药！
降糖治疗是 2 型糖尿病（T2DM）管理的重点。近年来，新型降糖药物层出不穷，这些药物在给患者带来良好疗效的同时，也对基层医生制定个体化降糖方案提出了要求。
为了更好地指导基层医生合理使用降糖药物，2021 年 6 月，由中华医学会、中华医学会临床药学分会等学术组织编写的《2 型糖尿病基层合理用药指南》（下称指南）正式发布。
指南内容简明扼要，条理清晰，就让我们一睹为快吧！
药物治疗原则
根据 2020 年《中国 2 型糖尿病防治指南》的降糖治疗路径（图 1），指南明确了降糖药物的治疗原则，根据合并症（如动脉粥样硬化性心血管、慢性肾脏病等）选择药物。
指南指出，不适合起始二甲双胍者，仍可选择 α‑糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。
图1 T2DM 患者高血糖治疗的简易路径
随后，指南将口服降糖药和注射类降糖药分为 13 类，结合国内外最新循证证据，分别从用药目的（适应症）、禁忌症、不良反应及处理、剂型规格、用法用量、药物代谢动力学和药物相互作用等方面进行论述。
口服降糖药
￭二甲双胍
二甲双胍的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
二甲双胍是 T2DM 治疗的基础用药，若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。
禁忌：禁用于 10 岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、可造成组织缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化等情况，以及严重的肾功能衰竭［估算肾小球滤过率（eGFR）< 45 ml/min/1.73 m2］，如 eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2，无需调整剂量，45~59 ml/min/1.73 m2，可减量使用。
为了减少胃肠道反应，二甲双胍从小剂量开始逐渐加量，随 3 餐分次餐前半小时或餐后服用，逐渐增加至最佳有效剂量 2000 mg/d。
值得注意的是，二甲双胍有增加华法林抗凝血的倾向。
￭磺脲类
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，包括格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮和格列齐特。
分类：磺脲类药物分为短效制剂和中、长效制剂，格列喹酮为短效制剂，格列美脲、格列苯脲及格列齐特、格列吡嗪的缓释制剂为长效制剂。
选择：以餐后血糖升高为主的患者，宜选择短效制剂；以空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后血糖均高者，宜选择中、长效制剂。
现将磺脲类药物的药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
指南中磺脲类药物药代动力学、用法用量、不良反应等总结
￭格列奈类
格列奈类属于胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈和那格列奈，常用于控制餐后血糖为主，也有一定的降空腹血糖作用，对于肾功能不全患者均无需调整起始剂量。
格列奈类的药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
￭α‑糖苷酶抑制剂
用 α‐糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
α‑糖苷酶抑制剂药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
指南中 α‑糖苷酶抑制剂药代动力学、用法用量、不良反应等总结
￭噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，包括罗格列酮和吡格列酮。
禁忌症与不良反应：心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级 Ⅱ 级以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限 2.5 倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。老年患者及肾损害患者单用时无需调整吡格列酮剂量。
噻唑烷二酮类药物的药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制二肽基肽酶而减少胰高血糖素样肽-1（GLP‐1）在体内的失活，使内源性 GLP‐1 水平升高而降低血糖。
目前，在国内上市的此类药品包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
SAVOR 研究观察到，在具有心血管疾病高风险的 T2DM 患者中，沙格列汀治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关，但其中国亚组人群数据未观察到心力衰竭住院风险升高。
DPP-4 抑制剂的药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结如下：
DPP-4 抑制剂的药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结
￭钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂
钠葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。
目前在我国上市的 SGLT2 抑制剂有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。
SGLT 抑制剂在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益。
SGLT2 抑制剂使用时需注意不良反应及特殊人群（肾功能不全）的用药，其药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结如下：
SGLT-2 抑制剂的药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结
注射类降糖药物
￭GLP-1 受体激动剂
GLP‐1 受体激动剂通过激活 GLP‐1 受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。
我国上市的 GLP‐1RA 依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽。
其中，度拉糖肽、利拉鲁肽被证实具有心血管保护作用。
注意：此类药物禁用于甲状腺髓样癌、既往史或家族史患者以及 2 型多发性内分泌腺瘤患者。
GLP-1 受体激动剂药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结如下：
GLP-1 受体激动剂药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结
￭胰岛素
胰岛素包括速效胰岛素类似物、常规（短效）人胰岛素、中效人胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和胰岛素类似物。
一般根据临床需求选择胰岛素强化、每日 1~2 次基础胰岛素或预混胰岛素等方案。
指南总结了口服降糖药物和注射降糖药物的药代动力学、用法用量、特殊患者用药、不良反应、药物相互作用等临床必须掌握的知识点，熟悉理解这些知识有助于更好地实行糖尿病管理。
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《2 型糖尿病基层合理用药指南》