以指南为导向，以患者为中心：《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》更新解读

专家介绍

留学博士

德国医学博士、美国加州大学博士后；东南大学糖脂代谢研究中心主任；东南大学附属中大医院院长助理、内分泌科主任。中华医学会糖尿病分会青委；江苏省医学会糖尿病分会副主委；江苏省“333高层次人才（二层次，领军人才）”江苏省“青年科技奖”获得者；主持国家自然基金4项，以第一/通讯作者在Nature Communication、Small等期刊发表SCI论文40余篇。

近日，由中华医学会糖尿病学分会（CDS）制定的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》（以下简称2020版CDS指南）全文正式发表。距离2017版发布时隔3年，糖尿病治疗理念、药物、技术、循证医学证据等都有了许多进步和改变。现代医学中，指南犹如灯塔，指明航行的方向；指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通；指南也是纲领，帮助优化不同地域、不同层级医疗机构的诊疗实践，最终造福广大病患。本文将围绕2020版CDS指南的部分更新要点，结合临床实践和循证医学证据，分享观点与经验，以飨广大临床同道。

患病率持续攀升

个体化管理日趋重要

2020版CDS指南[1]根据最新的流行病学调查数据，更新了我国糖尿病患病率：已上升至11.2%（按照WHO诊断标准）[2]。且从40年来我国开展的8次糖尿病流行病学调查结果来看，患病率一直在不断攀升。目前我国糖尿病人群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上[3]。相较于2017版CDS指南[4]，2020版CDS指南新增了我国糖尿病知晓率、治疗率和控制率数据，根据2013年的流行病学调查结果，“三率”分别为36.5%、32.2%和49.2%[5]；TIDE研究中2015~2017年调查数据显示，“三率”分别为43.3%、49.0%和49.4%[6]。可见，知晓率和治疗率呈上升趋势，但控制率基本无变化。庞大的患者基数、沉重的疾病负担、持续增长的患病率、亟待提高的控制率——我国糖尿病防治现状严峻，形势不容乐观。随着我国糖化血红蛋白（HbA1c）检测标准化程度的提高，为了与WHO诊断标准接轨，2020版CDS指南将“HbA1c≥6.5%”纳入了糖尿病诊断标准。为了充分兼顾年龄、糖尿病病程等重要的个体化影响因素，2020版CDS指南新增了“个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素”，指出“HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标（B级推荐）。”“以患者为中心”的个体化管理也是CDS、美国糖尿病学会（ADA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）、欧洲心脏病学学会（ESC）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）等国内外权威机构指南一致强调的糖尿病治疗理念。

遵循诊疗路径

臻选优秀药物

诊疗路径的调整（如下图）也是本次指南更新的一大亮点，其中作为控制血糖的重要手段——胰岛素治疗在指南中也有明确的调整内容。首先，关于T2DM患者高血糖治疗路径中胰岛素的起始时机，2020版CDS指南仍强调“T2DM患者在生活方式干预和二甲双胍一线治疗基础上，若HbA1c控制仍未达标，即可开始联合胰岛素治疗”，同时增加注解强调“通常选用基础胰岛素”。将不仅能够降低空腹血糖也可控制两餐之间血糖稳定的基础胰岛素列为联合胰岛素治疗的优先选择，体现了控制空腹血糖以及维持全天血糖稳定的重要性，这也为进一步降低餐后血糖，实现“水落船低”的良好效果打下了基础。

图 2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径

与此同时，在对胰岛素药物的概述中，2020版CDS指南特别新增了新型长效胰岛素类似物：德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300（300 U/ml）。新型长效胰岛素类似物具有作用时间长、控糖平稳以及更佳的疗效和安全性等特点，德谷胰岛素半衰期为25 h，作用时间为42 h，甘精胰岛素U300半衰期为19 h，作用时间为36 h，比甘精胰岛素U100（100 U/ml）作用持续更长。而德谷胰岛素更长的半衰期和更持久的作用时间主要与其分子结构特点有关，结构优化使德谷胰岛素更满足理想基础胰岛素的需求，实现优效、平稳、安全的高质量控糖。基于药代动力学（PK）/药效动力学（PD）研究[7-10]、随机对照试验（RCT）[11-17]及真实世界研究（RWE）[18-20]等完整证据链，通过互相比较及反复验证，与甘精胰岛素U100/U300相比，德谷胰岛素作用持久、平稳，改善血糖更优且降糖疗效变异性小，低血糖风险更低。指南中的这一新增内容也体现了胰岛素制剂的不断创新与突破，以期为患者提供更趋完善的治疗选择。此外，2020版CDS指南首次将葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入血糖控制目标（B级推荐），强调了TIR与糖尿病患者结局的显著相关性；指南同时指出：“2019年发布的TIR国际共识推荐 T1DM 及 T2DM 患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动”。《TIR国际共识推荐（2019版）》也指出，TIR每增加5%，与糖尿病患者的临床显著获益密切相关[21]。德谷胰岛素治疗的TIR（3.9 mmol/L~10.0 mmol/L）长达77.3%[22]，可有效控糖达到目标范围；且SWITCH PRO 研究[23]结果显示，德谷胰岛素较甘精胰岛素U100 TIR 更长，增加了20.6 min/d；事后分析显示，德谷胰岛素组比甘精胰岛素组有更多的受试者实现TIR临床显著增加≥5%[39.5% vs 28.8%，风险比（HR）=1.37，95%可信区间（CI）：1.09～1.72]。TIR的引入体现了临床对糖尿病患者管理日益全面与精细，而将这一概念更好地传递给患者同时践行于真实世界成为落在广大临床医生身上新的任务。在妊娠期糖尿病的诊治方面，2020版CDS指南指出，我国妊娠期高血糖患病率达17.5%[24]，其中妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）分别占比83.6%[25]、8.5%[26]和7.9%[26]。妊娠期高血糖若得不到及时、有效的管理，对母亲和子代都有多种近、远期危害。因此，妊娠期患者血糖控制需更积极。对于孕期降糖治疗适用的胰岛素类型，2020版CDS指南明确推荐地特胰岛素用于妊娠期：“对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗”。同时2020年国内研究者发表于BMJ Open Diab Res Care杂志的一项RCT结果显示，在妊娠合并糖尿病患者治疗中，相较中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）+三餐前短效人胰岛素组，地特胰岛素+三餐前短效人胰岛素组空腹血糖（FPG）改善更优（-1.51 mmol/L vs -1.15 mmol/L，P=0.018）、达标所需时间更短（4.96 d vs 7.06 d，P＜0.001），且低血糖发生率更低（11.67% vs 23.33%，P=0.017）、妊娠结局相似[27]。

新指南，新起点，新征程

从2020版CDS指南更新中我们看到，近几年国内外新型降糖药物及循证医学证据进展迅速，糖尿病管理理念也在不断革新。我国幅员辽阔、患者基数大，各地区间经济水平发展不平衡，各层级医疗机构临床水平参差不齐，亟需以指南来指导和优化糖尿病防治实践，提高诊疗水平，改善患者预后。胰岛素仍是降糖治疗的重要手段，胰岛素药物的选择、方案的制订都须在指南引领下为患者实现优效、平稳、安全的高质量控糖。殷切期待国内同道以2020版CDS指南的发布作为我国糖尿病防治事业的新起点，共同为提高糖尿病患者治疗水平和生活质量贡献力量！

参考文献

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