代表建议种牙纳入医保冲上热搜，“整牙自由”谁埋单？

文 | 顾家宁

编辑 | 海若镜

3月11日，一则“代表建议种牙纳入医保”的话题冲上微博热搜，热度仅次于总理记者会，位列第二。全国人大代表、肥东县总工会兼职副主席李小莉表示：群众对“看牙贵、牙科暴利”的呼声很高。一个县级以下医院，口腔治疗门诊平均每天接待患者大约30位，平均一颗种植牙治疗费用大约在6000-20000元不等。如果种全口牙，相当于在县城买套房。

除李小莉外，全国政协委员、中科院院士、首都医科大学副校长王松灵也陈述了“种牙贵”的现状：“目前一颗进口种植牙近2万元，种牙的费用之高好比在口腔里装了一辆豪车。”

针对看牙贵这一症结，代表委员们开出了 “药方”。两位代表都提出应加大对种植牙材料、技术的研发，降低种植牙费用。另外，王松灵院士建议：将口腔卫生项目纳入基本公共卫生服务项目，实施基层口腔疾病筛查和治疗管理。李小莉代表则建议将种植牙费用尽可能地纳入医保报销范围，以满足群众对口腔健康的需求。

除了纳入医保，更有网友献计：国家高值耗材带量采购之后，冠脉支架的价格从原均价1.3万元降至最低700元。牙科能不能也来一批集采，将动辄数万元的种植牙、正畸牙套价格打下去？

问题是，属于消费医疗范畴的种植牙、牙齿正畸等，是否在以治病为边界、保基本的医保覆盖范围内？当前个体或连锁口腔诊所占据口腔医疗市场约一半规模，市场化经营的院外市场发达，医保基金带量采购对口腔市场的撬动力能有多大？

01 昂贵的牙科医美，医保该买单吗？

在我国，口腔医疗机构的主要经营业务可分为五类——口腔外科、口腔内科、口腔修复、口腔正畸与牙齿美白。根据有关规定，治疗性质的牙科费用可以用医保报销，如：拔牙、补牙、根管治疗、治疗牙周病、牙龈炎等；而镶牙以及医疗美容项目不列入报销范围，如：种植牙、烤瓷修复、牙齿矫正、牙齿美白等。

根据好大夫在线公布的价格单显示，在口腔科的几种分类上，“牙科暴利”的矛头主要指向种植、正畸。从种植牙的终端价格来看，75%的费用是用于支付种植体、基台等耗材，而耗材价格居高不下的一个重要原因是：国产化率低。

以种植牙为例，核心种植体被外资垄断。据Straumann统计，2018 年全球种植牙行业上游的种植体的市场格局中，前5位企业市场占有率为71%，其中Straumann市占率第一，高达 25%。

在中国上游种植体的市场中，进口品牌占比约90%以上，国产品牌为10%左右。目前国内共13个国产种植体品牌获批上市，主要集中于低端市场；医疗机构自主研发的种植体，以自用为主。

除了种植体，在种植过程中需要的耗材也不计其数：车针、器械盘、排龈线排龈器、电刀、托盘、印模材、粘接剂……这些消耗品国内供应商较少，主要依靠进口，它们的成本最终以价格的方式转嫁到消费者身上。不只是种植，其他的口腔高值消费项目也同样面临被外资企业垄断的情况。

既然高值口腔治疗项目价格中占比最大的为耗材，于是有人提出一种观点，建议像冠脉支架一样，通过集采的方式快速实现国产替代，降低口腔耗材的价格。这种方式可行吗？

首先，国家集采动用的医保基金，所覆盖的品种必须在医保报销的范围内。而业内人士分析，“镶牙、种植牙、矫正属于非病变非功能性受损的项目，很多时候被认为是整容性质的、非医学治疗需要的美容类项目。”

美容类项目具有消费医疗属性，可以提高生活质量但不影响身体健康。种植牙价格虽高但具有可替代性，可通过价格较低的烤瓷桥和活动假牙的方式替代。同样，牙齿矫正也不是非做不可。在“颜值经济”时代，很多人即使牙齿整齐依然想通过牙齿矫正来改变脸型。

在这样的背景下，消费医疗不属于医保报销的范畴。因为国家医保目前践行路径仍然是“低水平，广覆盖”，是对医疗资源进行重新分配，确保低收入群体得到有效的医疗保障。如果这类项目纳入医保，大概率会导致过度医疗、挤占医保基金资源。排在牙齿前面要进医保的，是正在推进纳入医保的抗癌类药物、高血压类药物及糖尿病类药物等。

其次，种植牙、正畸患者群体基数大，医保资金不足以应付如此巨大的报销金额。从需求端来看，根据东兴证券测算，2017年我国潜在缺牙数总计达 22.88 亿颗，乘以选择进行牙齿治疗的比率、种植牙的渗透率，种植牙数量可能达到2155万颗，以目前一颗种植牙1万元的价格计算，潜在种植牙市场空间达到 2155 亿元。

即使医保报销比例为50%，只此一项就可能支出上千亿医保基金。2020年，全国基本医保基金当期结存约2700亿元，如果将消费弹性较大的种牙项目纳入，无疑是极大的压力。假如各级政府难以将种植牙等项目纳入医保，自然也不可能用医保基金进行带量采购。

02 牙医技术如何作价？

与高值口腔诊疗项目数千上万元的价格相比，拔牙、补牙等口腔治疗项目价格相对合理。但对大部分工薪阶层来说，花费几百块钱治疗一颗牙齿依然是负担。既然具有治疗性质的口腔项目在医保报销范围内，这是否意味着治疗类项目可以通过进入集采的方式进一步降价呢？

对于治疗类的医疗项目，隐性成本占比较高。比如拔牙的价格构成中，耗材占比不足10%，但对医生的技术要求极高。拔牙前，首先医生需要判断牙齿的类型，其次医生需要询问患者的身体状况是否满足拔牙的条件；拔牙过程中，医生要对麻醉、拔牙的方式有清楚的把控。

以主营口腔服务的上市公司通策医疗为例，2018年、2019年成本明细中，占收入比重最大的是人力成本，占比达到31%以上，其次才是15%-17%的材料成本。

仅仅是拔一颗牙齿，对医生而言则需要数年的专业学习及大量的临床经验才能进行操作。一旦在某个环节出现纰漏，可能对患者的生命造成威胁。因此，在耗材和机器损耗相同的情况下，难度越大，价格越高。一般而言，拔除一颗智齿的价格介乎于几百元到几千元之间。价格之间存在的成本差距是医生的技术成本。

目前，我国仍然面临牙科医生稀缺的现状，在服务供给上存在不足。2016年美国每百万人拥有口腔科医师数量达到了1600人，而中国每百万人拥有口腔科医师数量仅100人，相差16倍。按照WTO公认的发展中国家1:5000的口腔医生与人口比例，国内尚且存在6.85万位口腔医生的缺口。

再加上在消费升级和爱牙意识逐渐增强的大趋势下，我国的口腔医疗市场的规模不断扩大。据平安证券测算，2018年我国口腔医疗服务市场规模约为1112亿元，预计2024年市场规模将达到1750亿元，10年复合增长率为14.54%。一定时期内，牙科医生供不应求的现状难以改写。

鉴于口腔诊疗独立操作性较强，口腔科医生可不依赖医院独立问诊，民营口腔诊所成为提供服务的主力军。2018年，中国口腔医疗市场中，个体及连锁诊所收入规模占比约50%，这意味着即便各类口腔耗材进入集采，受公立医院服务规模影响，医保能撬动的市场也颇为有限，与必须在院内PCR手术中使用的冠脉支架，不具可比性。

医疗界中普遍存在“不可能三角”规律：低价、优质、便利，三种特质不可能同时实现。如果满足低价、优质，就会需要投入大量时间排队等待；如果符合优质、便利，那势必需要付出更多的价格成本。

看牙是全民性的需求，在中国，牙科是最接近于市场化的医学专科之一。一位曾是地方医院口腔科主任、后走出体制自营牙科诊所的医生分析道：从专业水平而言，三甲专科医院高于行业平均水平；口腔高值耗材在公立医院的进价、成本设置及售价也普遍高于一般私立诊所。

通常，牙科耗材品牌在国内会设总代理，往下有进入省市的各级代理商。所以，在当地口腔机构的正规进货渠道都是相同的，但由于公立医院进货时需走招标、采购、开发票等流程，所以比起私立诊所成本略高。

其实，大家觉得种植牙贵，无非是觉得材料价与售价结构不合理，但是大部分人却常常忽略了技术的附加值。在美国，牙医的收入在各种职业中名列前茅，拥有一口洁白整齐的牙齿，甚至是身份与阶层的象征。口腔种植，属于这几年新出现的治疗方式，未来随着技术的普及、上游耗材国产化替代程度的提高，市场竞争会将种植牙的价格慢慢降到某个均衡水准。

（作者系《财经》实习研究员）

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