精彩病例丨CDQI实践出真知第七期：高龄房颤合并心衰的治疗探索
特别鸣谢
病例提供医生
王雨锋 首都医科大学附属北京安贞医院
指导专家
贾长琪 首都医科大学附属北京安贞医院
王雨锋
住院医师，医学硕士。毕业于首都医科大学，现就读于首都医科大学附属北京安贞医院内科学（心血管病方向），导师：马长生教授
贾长琪
首都医科大学附属北京安贞医院 副主任医师；
毕业于北京大学医学部临床医学专业。
中国老年学会和老年医学学会老年病学会心脑血管病共防共治专家委员会委员。在安贞医院心内科工作，坚守临床一线20余年，积累了丰富的临床经验。从事介入工作的十余年里，独立完成冠状动脉PTCA和支架植入手术数千例，首批免试获得冠脉介入准入资格。近几年主要工作在马长生教授领导的房颤中心，负责房颤患者的围术期管理，每年诊治患者上万例，对各种房颤患者的诊治和抗凝管理有丰富的实战经验。多年来参与全科医生培训工作，经常为基层医院和社区医生培训授课。同时参加了国内外多项科技攻关和临床研究课题，曾在中华心血管等杂志发表专业文章二十余篇，并获得了北京市科技进步奖等荣誉。
5月24日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From cases to best resolutions》线上查房课程第七期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--高龄房颤合并心衰的治疗探索。
病史资料
患者男性，83岁。
【主诉】持续房颤射频消融（RFCA）术后5年，再发心悸1月
【现病史】5年前因持续性房颤、房扑于我院行RFCA，术后多次复查未见房颤、房扑发作1月前心悸再发，伴活动后气短，ECG提示房颤，药物治疗转复，但发作频繁。2天前患者心悸症状加重，伴喘憋，查体可见双下肢浮肿，急诊查BNP521pg/ml，予速尿静推后症状缓解，ECG提示房颤，未能转复，为行进一步诊治收入我科。
【既往史】高血压病史30年，最高200/100mmHg，苯磺酸左氨氯地平2.5mg bid、替米沙坦80mg qd治疗，控制在140-150/70-80mmHg。糖尿病病史30年，胰岛素皮下注射，血糖控制欠佳。否认冠心病及卒中病史、否认既往心衰病史。
【个人史】吸烟史20年，20支/天，戒烟40年。饮酒史20年，白酒2两/天，未戒酒
【家族史】否认家族遗传病史。
【入院查体】 T 36.2℃; P 90bpm；R 19bpm；BP 140/83 mmHg。BMI 24.7。查体：神清，精神可，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；叩诊心界不大，心率99次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。
【辅助检查】
入院心电图：心房颤动（图1）
图1 入院心电图
超声心动图：
LA 48mm，LVDd 48mm，IVS 12mm，EF 60%，二尖瓣反流（少量）
经食道超声心动图：双房及心耳血流自发显影
胸部CT：心影饱满伴双侧胸腔积液(少量)
化验：甲功：(-)；血脂：TG 0.71 mmol/L，TC 3.66 mmol/L，LDL-C 2.20 mmol/L，HDL-C 1.34 mmol/L；血糖：10.74 mmol/L；NT-proBNP：711 pg/mL；血气分析：PO2 81.8mmHg，SO2 96.2%；eGFR 60.79；肌酐清除率70.65；K+：3.60 mmol/L。
【入院诊断】
持续性心房颤动（CHA2DS2-VASC=5, HAS-BLED=2）
持续房颤、房扑射频消融术后
慢性心力衰竭
高血压3级（极高危组）
2型糖尿病
诊疗思路
【分析】
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程；
2.主要表现为间断心悸伴喘憋，结合心电图、超声及实验室检查诊断房颤、慢性心力衰竭。
3.既往：高血压、糖尿病；
4.体检：心浊音界正常，心率99次/分，心律绝对不齐，未闻及杂音；双下肢无水肿；
5.辅助检查：心电图示心房颤动。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.持续性心房颤动：老年男性，间断心悸为主要症状，最长持续时间超过7天；
2.持续房颤、房扑射频消融术后，慢性心力衰竭，高血压3级（极高危组），2型糖尿病：根据既往病史诊断成立。
（二）鉴别诊断
1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率250～350次/分钟，常见的房扑多为2：1传导。心房扑动呈1：1下传时可使心室率快达250次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。
2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为150～200次/分。P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。
三、治疗计划
1. 药物治疗：达比加群 150mg Q12h抗凝，苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg BID控制血压，门冬氨酸钾镁 2片 TID补钾，雷贝拉唑 20mg QD保护粘膜；
2. 排除手术禁忌，拟择期行房颤射频消融术。
【治疗经过】
入院后第二天行RFCA术，术前心电监护为房颤心律，行肺静脉及二尖瓣峡部补点消融和左房碎裂点位消融之后出现多种房扑，包括左房顶部依赖房扑、右房界嵴相关房扑、另一种左房顶部依赖房扑及左房前壁瘢痕依赖性房扑，最后于左房前壁瘢痕处消融后转为窦性心率。验证双侧肺静脉、顶部线、三尖瓣峡部阻滞，二尖瓣峡部未阻滞。超声未见心包积液，结束手术。
2a
2b
2c
2d
2e
图2a、2b、2c、2d：消融过程中出现的不同房扑
图2e：消融靶点
术后心电图（图3）
图3 术后心电图
术后6小时：患者诉胸闷、喘憋，不能平卧，查体：血压188/99 mmHg 心率90 bpm 律齐，双肺满布湿啰音，双下肢浮肿。心电监测：窦律 90 bpm，NT-proBNP 2442 pg/ml。考虑急性心衰发作，予呋塞米20mg iv，西地兰0.4mg iv及硝酸甘油50mg ivgtt降压治疗。2小时后略有缓解，血压波动在130-150/70-80mmHg。
术后第二天：早6点转为房扑律（图4） HR 126 bpm。予胺碘酮静脉转复治疗，血压波动在130-150/80-90 mmHg，HR90-120 bpm。记24小时出入量。夜间出现喘憋，予利尿治疗后症状好转。
图4 房扑发作心电图
术后第3-5天：患者间断夜间喘憋，予利尿治疗后症状好转；心电监护提示房颤、房扑律，短暂窦律；血压波动在140-150/70-80 mmHg，心率波动在80-140 bpm；NT-proBNP：1496pg/ml，血钾：3.4-3.5mmol/L。予沙库巴曲缬沙坦100mg BID降压、控制心衰，胺碘酮0.2g TID及倍他乐克12.5mg BID 节律及室率控制，补达秀1g BID，枸橼酸钾1袋TID补钾治疗。
复查超声：LA 47*46*59mm，IVS11mm，LVDd51mm，EF59%，TVRmax3.99m/s，SPAP74mmHg。超声提示：双房增大，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度）。
术后第6-7天：患者喘憋症状较前明显好转，自觉夜间心悸明显；血压120-140/60-80 mmHg，心率130-150 bpm；心电监护提示房颤、房扑及窦性心律交替出；NT-proBNP 914 pg/ml，复查血钾 5.02 mmol/L。予倍他乐克调整为25 mg BID。
术后第8天：患者诉心悸症状较前明显缓解；BP：140/60 mmHg ，HR：67 bpm；心电监护：窦性心律；患者出院。
【出院诊断】
持续性心房颤动
持续房颤、房扑射频消融术后
射血分数保留心衰
心功能II级（NYHA分级）
高血压3级（极高危组）
2型糖尿病
高脂血症
【出院建议】
1．按时服药：
（1）达比加群150mg BID, 2周后复诊，根据情况调整用药方案
（2）胺碘酮 200mg TID，服用2周后根据心电图情况决定用药方案
（3）苯磺酸左旋氨氯地平 5mg QD
（4）沙库巴曲缬沙坦100mg BID
（5）倍他乐克 25mg BID
（6）门冬氨酸钾镁 2片TID
（7）氟伐他汀 80mg QN
（8）达格列净 10mg QD
（9）雷贝拉唑 20mg QD，服用1个月
专家讨论
刘少稳主任：
患者高龄，持续房颤、房扑射频消融术后房颤再发，且合并有多种基础疾病，CHA2DS2-VASc评分较高，存在较高的血栓风险。患者虽然高龄，但年龄不是射频消融手术的禁忌，因此采取房颤射频消融治疗适合该患者。但高龄患者常合并多种基础疾病，对于合并疾病的管理尤为重要。术后患者出现急性心衰发作，并出现房颤房扑发作，控制心衰后可转为窦律，进一步提示心衰对房颤发生的影响。由于术中液体灌注较多，术前酌情予利尿治疗可减少患者术后心衰发作可能。
马长生主任：
目前随着导管技术的不断更新和发展，高龄已经不再是房颤射频消融手术的限制因素，该患者术前出现慢性心衰、心功能不全表现，因此具备射频消融手术指征。对于房颤合并心衰患者，围术期应严格容量管理，避免急性心衰发作，进一步减少房颤再发。
点评总结
高龄并不是房颤患者射频消融手术的限制因素。围术期的容量管理可避免房颤合并心衰患者急性心衰发作。