近2年，糖尿病足规范化防治迎来了春天，这些实用指导意见你看过了吗？

转自《国际糖尿病》

近2年，随着国内外相关指南纷纷发表，糖尿病足规范化防治迎来了春天。继2019年国际糖尿病足工作组（IWGDF）和中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病足指南之后，为更便于临床实践操作，CDS指导多学科共同制定的《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）》（以下简称“新共识”）中英文版本均已发表[1,2]，为临床医生处理糖尿病足提供详细步骤和方案参考。

其中，糖尿病周围神经病变（DPN）作为糖尿病足诊治中的重要一环，新共识推荐了哪些实用的指导意见呢？

糖尿病足是糖尿病患者由于神经病变及不同程度血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和/或深部组织损伤。

在糖尿病足溃疡的病因中，神经性因素（包括单纯神经性和神经缺血性）占比高达90%[1]。DPN作为糖尿病神经病变的最常见类型，导致保护性感觉丧失是引起糖尿病足溃疡的重要原因。

合并DPN与否，糖尿病足预后大不同。研究显示，45%~60%的足溃疡是单纯由于神经病变所导致，合并DPN群体足溃疡风险增加15%、年发病率达5%~7.5%，其中DPN伴保护性感觉丧失的人群足溃疡风险增加达7倍；而且，与感觉正常人群相比，DPN人群足溃疡再发概率超过3.5倍[3]。

因此，DPN的诊治非常重要，及早发现、及早诊断、及早治疗可预防或延缓糖尿病足的发生发展，而这一切都得从正确的判断开始。那么，如何判断患者是否合并了DPN呢？

DPN的临床表现分为阳性症状和阴性症状，阳性症状包括主观感觉异常，如刺痛、痛觉过敏、烧灼痛、蚁走感；阴性症状则需通过临床客观检查才能被发现，包括感觉功能减退、麻木、下肢肌肉萎缩等。

实际上，DPN隐匿性强，很多患者通常感受不到明显症状，因而临床医生采取合适的方法进行评估很有必要。

新共识推荐：使用包括10 g单丝压力觉和其他测试（振动觉、针刺痛觉和温度觉、跟腱反射测试）评估DPN（推荐强度为强，证据等级为中等）[1]。

新共识对每种评估方法的具体步骤进行了详细描述，并配以简单明了的操作示意图，以方便临床医生学习参考，如单丝评估足部压力觉如图1所示。

图1. 单丝评估足部压力觉示意图。1A：需测试的3个部位；1B：单丝垂直放置于皮肤表面；1C：运用足够力量使单丝弯曲成“C”形

新共识推荐：DPN的诊断标准大致参照《中国2型糖尿病防治指南》和美国糖尿病协会（ADA）立场声明（推荐程度为弱，证据等级为中等）[1]。

具体如下：

1. 明确的糖尿病病史。
2. 绝大多数均为诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，但在糖尿病前期，也可出现早期DPN。
3. 临床症状和体征与DPN表现相符，部分患者可没有DPN症状。
4. 有临床症状者、跟腱反射、痛觉、振动觉、压力觉、温度觉5项检查中任1项异常；无临床症状者，前述5项检查中任2项异常。
5. 排除其他病因引起的神经病变。

关于DPN治疗，新共识分别针对病因、发病机制和疼痛症状，进行了三大推荐：

1：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础（推荐程度为强，证据等级为高）[1]。

对于1型糖尿病，大型临床研究证实良好的血糖控制有助于减少神经并发症。对于2型糖尿病，大型临床荟萃分析显示严格血糖控制对减少或减轻神经并发症有帮助，尽管结果缺乏统计学意义，这可能与2型糖尿病发病机制更为复杂有关，更需要综合代谢管理。

2：针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能（推荐程度为弱，证据等级为低）[1]。

新共识共推荐了6种药物，并指出这些用药证据及推荐未特别针对糖尿病足患者，因往往需要长期治疗方可改善DPN，治疗越晚、疗程越短，其效果越差，故以下药物均推荐用于糖尿病足部畸形及溃疡的预防。

α硫辛酸

目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂。

依帕司他

目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂。依帕司他最重要的临床证据来自Hotta等日本试验，证实其可改善周围神经的病理结构和电生理异常；但由于其他相关RCT研究较少，循证医学证据仍不够充分，且有可能升高肝酶等原因，该药在欧洲及美国尚未获批上市。

乙酰左卡尼汀

是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物，在产能过程中具有重要作用，从而对神经系统具有细胞保护、抗氧化、抗凋亡作用，并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到止痛作用，也能促进神经创伤后再生修复、增强神经生长因子的作用。

前列腺素E1

可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷，发挥扩血管作用，并可抑制血小板凝集与活化、降低血液黏稠度，改善微循环。

胰激肽酶原

可降解激肽原、生成激肽，扩张小血管和毛细血管、激活纤溶酶原转变为纤溶酶，从而改善微循环。

甲钴胺

内源性维生素B12，可促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。

3：DPN患者疼痛时，某些抗惊厥药和抗忧郁药为一线用药，阿片类药物不能作为一线或二线推荐（推荐程度为强，证据等级为中等）[1]。

DPN所致疼痛为神经病理学疼痛，可选择如下止痛药物，包括抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁）、抗忧郁药（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰）、阿片类药物（曲马多、羟考酮）以及辣椒素外用制剂等。

近年来我国DPN治疗领域新药较少，细心的读者可能已经发现，在新共识推荐的DPN治疗药物中出现了一个新成员——乙酰左卡尼汀。斯考特®（盐酸乙酰左卡尼汀片）于2018年底在我国上市，已纳入2021年国家医保目录，适用于DPN的治疗。

与其他药物相比，盐酸乙酰左卡尼汀片作用涵盖了DPN代谢异常到结构异常全部阶段，并可减轻痛觉过敏，具有独特优势。多项国际多中心RCT研究及Meta分析证实盐酸乙酰左卡尼汀片治疗DPN安全有效，特别在临床更为认可的客观指标如神经传导速度、神经活检等的改善以及疼痛评分改善等方面具有显著疗效。

盐酸乙酰左卡尼汀片独特的机制使其可与其他DPN治疗药物联合或单独使用，为临床提供了更多、更优的全新选择。

新共识以国内外指南为参考，结合我国医生的临床经验和研究结果，以实用性和可操作性为原则，由多学科的临床一线医学工作者们共同制定，为从事糖尿病足相关工作的医护人员提供了重要指导意见。DPN对糖尿病足的发生发展和预后具有重大影响，新共识对DPN评估、诊断及治疗的推荐清晰而明确，临床医生易于掌握。快收藏好这些超实用的推荐意见吧，临床中必有其用武之地！

参考文献：

1. 中华烧伤杂志. 2020; 36(8): E01-E52.

2. Wang A, et al. Burns Trauma. 2020 Jul 6; 8: tkaa017.

3. Reiber GE, et al. JAMA. 2002; 287(19): 2552-2558.