您吃对了吗？进餐顺序对血糖的影响不容忽视！
餐后高血糖是指进餐后1~2 h的餐后血糖高于7.8 mmol/L，餐后高血糖是导致糖化血红蛋白升高的主要原因，且其与糖尿病慢性并发症的发生发展具有相关性，控制餐后血糖是促进糖化血红蛋白达标、防治糖尿病慢性并发症的重要措施。近年研究发现，改变进餐顺序的饮食治疗方法可以显著改善糖尿病患者的餐后血糖。本文就进餐顺序的概述、进餐顺序对糖尿病患者餐后血糖的研究现状进行介绍。
进餐顺序的理念
进餐顺序的理念起源于日本传统文化中的“怀石料理”，即主张在用餐时采用“膳食纤维-蛋白质/脂肪-碳水化合物”的进餐顺序。日本学者首次将改变进餐顺序的饮食治疗方法定义为：“在进餐过程中，先花5 min时间吃蔬菜，再花5 min时间吃蛋白质类的配菜，最后花5 min时间吃碳水化合物类主食的饮食治疗方法”。研究结果也首次证明改变进餐顺序有助于改善2型糖尿病（T2DM）患者的空腹血糖[1]。2017年，我国首份《中国2型糖尿病膳食指南》中将“蔬菜-肉类-主食”的进餐顺序作为核心推荐意见之一，进餐顺序在我国的研究开始进入快速发展的新阶段。
进餐顺序对糖尿病患者餐后血糖影响的证据支持
2016年，意大利TRICÒ等将20名T2DM患者随机分为两组，对照组接受标准平衡低热量饮食，试验组在对照组的基础上做进餐顺序的调整：先吃蛋白质和脂肪，再吃碳水化合物类主食，干预8周后，试验组午、晚餐后的血糖波动分别降低1.8、1.0 mmol/L。
2018年，英国FABER等采用持续血糖监测系统比较进餐顺序对20名1型糖尿病患者餐后血糖的影响：受试者分别在两个试验日以不同的进餐顺序进食相同的早餐（共398 kcal，其中含碳水化合物54 g，蛋白质22 g，脂肪9 g）：第一次先吃蛋白质和脂肪，再吃碳水化合物（即试验餐），第二次将所有的食物混合摄入（即标准餐），结果发现，试验餐后的平均血糖明显低于标准餐〔（9.30±3.20）mmol/L与（10.24±3.35）mmol/L〕，且试验餐后血糖大于10 mmol/L和12 mmol/L的时间分别减少28.7 min和22.3 min，表明改变宏量营养素的进餐顺序，即先吃蛋白质、脂肪，再吃碳水化合物可以改善糖尿病患者餐后血糖水平，但基于上述研究的样本量有限，且缺乏长期效果的研究，干预效果的稳定性有待后续研究进一步验证。
2015年，美国SHUKLA等使11名超重/肥胖的T2DM患者在经过12 h的禁食后，分别在两个试验日（间隔1周）进食等热量膳食（共628 kcal，其中含碳水化合物68 g，蛋白质55 g，脂肪16 g）：第一个试验日先吃碳水化合物，15 min后吃蛋白质和膳食纤维（CF）；第二个试验日先吃蛋白质和膳食纤维，15 min后吃碳水化合物（CL）进餐。结果发现，与CF相比，CL餐后60、120 min的血糖水平分别降低36.7%、16.8%，且餐后120 min的葡萄糖曲线下增量面积（iAUC）降低73%；该降糖效果与已知的降糖药物效果相当。
该课题组在后续的交叉试验中使16名T2DM患者分别以CF、CL、S（Sandwich，即将食物以“三明治”形式混合摄入：一半的食物在前10 min摄入，间隔10 min后，摄入余下部分）的进餐顺序进食相同的早餐（共2 403.42 KJ，其中含碳水化合物64.47 g，蛋白质55.30 g，脂肪9.62 g）。结果发现，与CF和S相比，CL餐后的iAUC分别降低了53.4%和44.1%，且CL较CF、S的PBG峰值分别降低53.8%、40.4%，以上研究提示，碳水化合物摄入的时间越晚，T2DM患者的餐后血糖波动幅度越小。
此外，IMAI等对333名T2DM患者的回顾性研究发现，与一般健康指导相比，接受进餐顺序指导（先吃蔬菜再吃主食）的患者PBG显著降低，且该效果持续2.5年，综上，改变进餐顺序有利于改善T2DM患者的短期血糖波动和长期血糖控制。
2017年，胡鹏等在226名社区T2DM患者原有饮食内容的基础上做进餐顺序的指导，即先吃蔬菜，再吃蛋白质或脂肪，最后吃碳水化合物（即Vegetable-Protein/Fat-Carbohydrate，V-P/F-C），干预3个月后，患者早餐、午餐及晚餐后的血糖分别较干预前降低10.8%、3.4%、11.9%。
2018年，廖侠等对210名妊娠期糖尿病患者的研究中，依据患者原有的饮食习惯，制定个性化的饮食计划和食谱，并鼓励其增加饮食中的全谷物、新鲜蔬菜和优质蛋白的摄入量，其中干预组采用V-P/F-C的进餐顺序，非干预组采用混合进餐顺序。结果显示，干预组餐后两小时血糖显著低于非干预组〔（6.18±0.37）mmol/L与（7.22±0.57）mmol/L〕。
2019年，李瑶等对106名糖尿病前期患者进行常规饮食、运动、血糖监测护理的基础上，给予其V-P/F-C的进餐顺序指导，并为患者建立饮食日志和微信群，观察改变进餐顺序对该人群PBG的影响，干预3个月后，患者三餐后的血糖均较干预前显著下降（9.6%、16.8%、11.1%）。以上研究表明V-P/F-C的进餐顺序有利于改善T2DM、妊娠期糖尿病以及糖尿病前期人群的餐后血糖，但鉴于上述研究均未直接比较研究对象在干预前和干预后进食的量及结构的变化，可能会对结果产生一定的影响，今后尚需开展更多高质量的随机对照试验，以得出更全面、确切的科学结论。