6张处方教你成功「避坑」——糖尿病合并高血压治疗的用药误区
*仅供医学专业人士阅读参考
不合理处方1：
首选吲达帕胺治疗2型糖尿病合并高血压
更多用药处方分析，扫码查看
处方分析
噻嗪类利尿药（包括噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺）小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病合并高血压患者的一线用药。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，可改善糖代谢，而且可减少尿蛋白排泄，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。糖尿病合并高血压首先考虑使用ACEI或ARB，如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂或利尿剂，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。如需应用利尿剂和β受体阻滞剂时，宜小剂量使用。建议
用ACEI（依那普利等）或ARB（坎地沙坦酯等）替换吲达帕胺片。
不合理处方2：
硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压
更多用药处方分析，扫码查看
处方分析
硝苯地平为短效钙通道阻滞剂，在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，不适合糖尿病合并高血压的患者使用。但其长效制剂（如硝苯地平控释片）降压效果强大而平稳，可以减少血压波动，有利于保护心、脑、肾等靶器官，每天只需服用1次，患者依从性更好，对代谢影响小，适合糖尿病合并高血压的患者长期使用。建议
宜选用硝苯地平控释片（30mg，1日1次，口服）。
不合理处方3：
普萘洛尔治疗2型糖尿病合并高血压
更多用药处方分析，扫码查看
处方分析
普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，竞争性阻断β1和β2肾上腺素受体，进而对糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管上的β2受体，相对兴奋α受体，增加周围动脉的血管阻力，可加重糖尿病周围血管病变，故不适于糖尿病合并高血压患者的治疗。 高选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔）特异性阻断β1肾上腺素受体，对β2受体的影响相对较小，对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合糖尿病合并高血压患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分的患者。建议
宜选用富马酸比索洛尔片（5mg，1日1次，口服）。
坎地沙坦酯治疗2型糖尿病肾脏病变、
肾功能不全、高血压
更多用药处方分析，扫码查看
处方分析
ARB（坎地沙坦酯等）扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，肾小球滤过率降低，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐的变化。血肌酐水平≥265μmol/L（3mg/dl）者，慎用ARB。 血肌酐水平≥265μmol/L者，慎用ACEI。 钙通道阻滞剂（如苯磺酸氨氯地平）是一类没有肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。建议
宜选用苯磺酸氨氯地平片。
坎地沙坦酯+马来酸依那普利
治疗2型糖尿病合并高血压
更多用药处方分析，扫码查看
处方分析
不推荐ACEI与ARB联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管病获益没有增加，高钾血症、晕厥及肾功能不全等不良事件发生率却增加。建议
单用坎地沙坦酯片或马来酸依那普利片。
氢氯噻嗪+富马酸比索洛尔
治疗2型糖尿病合并高血压
更多用药处方分析，扫码查看
处方分析
噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议两者联用。 β受体阻滞剂尤其适合有心率加快等交感活性增高表现的高血压患者。可单用或与其他降压药物联用以控制血压。优化的联合方案为β受体阻滞剂＋长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如苯磺酸氨氯地平）。钙通道阻滞剂具有的扩张血管和轻度增加心率作用可抵消β受体阻滞剂收缩血管和减慢心率作用。建议
宜选用富马酸比索洛尔片合用苯磺酸氨氯地平片。
划重点
糖尿病合并高血压首选ACEI或ARB，不宜首选噻嗪类利尿药。 糖尿病合并高血压宜选择长效制剂，不宜选择硝苯地平。 静息心率＞80次/分的糖尿病合并高血压患者，宜选择高选择性β1受体阻滞剂，不宜选择普萘洛尔。 血肌酐水平≥265μmol/L者，慎用ARB、ACEI，宜选择钙通道阻滞剂。 不推荐ACEI与ARB联用。 不建议噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联用。参考文献：[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会，高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）.2017，9(7)：28-126.[2]中华医学会，高血压基层诊疗指南（2019）[J].中华全科医师杂志.2019，18(4)：301-313.[3]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管防治，2019，19(1)：1-44.[4]国家卫生健康委员会疾病预防控制局.中国高血压健康管理规范 （2019)[J].中华心血管病杂志，2020，48(1)：10-46.[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志，2018，38(4)：292-344.[6]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志，2019，11(1)：15-28.[7]崔宇超，李雄方．基层社区利用健康档案对辖区内高血压患者用药情况的统计与点评[J].今日药学，2015，25（4）：303-305．[8]陈博雅.一例高血压合并糖尿病肾病联合使用ACEI和ARB的病例分析[J].北方药学，2016，13(9)：184-185.
本文首发：医学界临床药学频道