高血压合并糖尿病的用药“窍门”，你学会了吗？
糖尿病和高血压常常合并存在，大约3/5的糖尿病患者同时合并高血压。糖尿病合并高血压对人体的危害往往是1+1＞2，这些患者发生心脑血管并发症以及肾脏和视网膜病变的风险非常大，因此，一定要高度重视，及早干预和处理。面对品种繁多的各类降压药物，究竟该如何选择？哪些药物既可以有效降压又对糖代谢没有影响？
一、首选药物有哪些？
高血压合并糖尿病的患者应积极进行降压治疗，一旦血压超过130/80 mmHg，应当立即服用药物降压。在药物选择上，要优先选择降压效果肯定且对糖代谢影响小的长效制剂，还应考虑降压药有无靶器官保护作用，严格遵循个体化原则。
常用降压药主要包括5类：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。ARB和ACEI一起被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选用药，它们对肾脏有独特的保护作用，可延缓蛋白尿的出现。
1．ACEI
ACEI是通过竞争性地抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据均显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。
此类药物不仅有较强的降压作用，而且可以逆转心室重构、减少蛋白尿。长期应用对糖、脂代谢无不良影响，对心脏和肾脏具有保护作用，并能改善胰岛素抵抗，是糖尿病合并高血压患者的首选用药，尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。代表药物有贝那普利、培哚普利、福辛普利等。
2．ARB
与ACEI类似，ARB不仅可以降低血压，而且对心血管和肾脏具有保护作用，也可增加胰岛素敏感性，与ACEI一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。其代表药物有缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦和替米沙坦等。
与ACEI相比，该药不良反应少，不会引起干咳，对于不能耐受ACEI的高血压患者可以选用ARB。
注意：二者不能联用，ACEI与ARB联合使用，降压疗效增加不明显，但致高血钾等的不良反应却明显增加，故目前不建议二者合用。
二、如何联合用药？
1.联合用药的时机
大约2/3的高血压患者需要联合两种或以上药物才能使血压达标，糖尿病患者的血压常更难控制，对单药治疗效果不好或就诊时血压已经达到或超过160/100 mmHg者应联合治疗。联合用药的目的是利用药物协同作用抵消不良作用，增加逆转靶器官损害及有利于治疗伴随疾病。联合用药可以加强降压效果，并可减少因单一用药剂量过大所带来的药物不良反应，因此，当单药治疗效果欠佳时，应及时采取联合用药，并将ACEI（或ARB）作为联合用药的基础。
2.联合用药方案
二联用药：
ACEI/ARB＋CCB：CCB能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻滞钙离子内流，直接扩张动脉，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。长效CCB是高血压合并糖尿病的患者在ACEI/ARB治疗的基础上首选的联合用药。二氢吡啶类CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。英国指南更新时依据的META分析数据显示，与利尿剂相比，CCB在卒中预防、降低新发糖尿病方面更具优势。
ACEI/ARB＋利尿剂：首先小剂量的噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其次，长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应，而联用ACEI/ARB可加强降压效果，使利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病的发生率。RAAS抑制剂联合低剂量利尿药的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
CCB＋β受体阻滞剂或利尿剂：对于低肾素水平的老年高血压，CCB＋β受体阻滞剂或利尿剂是可选方案。如果伴静息心率>80次/分的患者，可选用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）或α、β受体阻滞剂（如卡维地洛）。但对于存在反复低血糖发作的患者应慎用，以免掩盖低血糖的症状。
α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）可以用于高血压合并糖尿病控制不理想的患者，尤其适合伴前列腺增生或血脂升高者。
三联用药：
三种联合降压方案优选RAAS抑制剂＋CCB＋利尿剂。如不能控制，可在此基础上加用第四种药物如α1受体阻滞剂。
高血压合并糖尿病患者血压节律多为非杓型甚至反杓型，夜间高血压或血压晨峰，建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药有助于控制夜间血压，抑制血压晨峰。高血压合并糖尿病患者的降压治疗需要长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾靶器官保护和对并发症的控制，因此，选用药物要考虑全面，不可盲目滥用，应在专科医师指导下选择用药，并坚持长期服药，不能自行停药。
参考文献：[1]高血压药物治疗的药学监护.[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志:电子版,2015(6)：22-64.[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011,39(7):701-708.
编排：李璞 | 审校：瑞雪