医学最前沿022｜减肥手术真的可以成功逆转2型糖尿病？
迄今为止随访时间最长的随机临床试验结果表明，在长期控制重症2型糖尿病方面，外科手术可能比药物和生活方式干预更有效。
近日，《柳叶刀》在线发表一篇糖尿病治疗进展的重要论文，一项随访长达10年的研究表明，对于严重2型糖尿病患者，代谢手术比药物和生活方式干预能够更有效长期控制病情，而且超过1/3手术患者实现了长期缓解。这意味着，2型糖尿病的“治愈”能够实现。
代谢手术
治愈2型糖尿病
问题一
手术治疗糖尿病的起源？
问题二
2型糖尿病手术治疗有效的原因？
问题三
与常规药物相比，手术的优势在哪？
问题四
手术“治愈”糖尿病，需符合哪些条件？
追求卓越，超越自我
案 例
王先生，今年46岁，体形肥胖，身高172cm，体重达195斤，最重时可达220多斤，患2型糖尿病6年。
他尝试减肥3年时间了，喝减肥茶，节食，保健品也吃了不少，体重一直减不下来，收集了不少偏方，天天做运动，反而食欲大增，体重由原来160多斤增至200多斤。长期服用降糖药和胰岛素注射也未能控制好血糖，每天注射50-60个单位胰岛素，空腹血糖仍可高达近20mmol/L，常年的高糖状态，使他在近两年逐渐出现了视力下降、四肢麻木、泌尿系疾病、便秘等糖尿病并发症症状，经常需要反复住院控制血糖。
不久前，在家人的同意下，王先生实施了胃转流手术治疗糖尿病。术后，王先生的糖尿病奇迹般开始好转：手术1周血糖恢复正常，正常饮食检测空腹血糖及餐后2小时血糖均在正常范围，出院一个月，自测及每周来院查空腹血糖及餐后2小时血糖均在正常范围，他已无需服用任何糖尿病药物，饮食正常，血糖始终维持在正常范围，体重也降了30多斤。
“意想不到，歪打正着”
>>>2型糖尿病<<<
起源
手术治疗糖尿病的起源？
手术治疗糖尿病得从上世纪80年代说起，美国的一个医生偶然间发现在减肥手术后，二型糖尿病肥胖患者血糖水平明显下降，甚至最终停用了所有的降糖药物。
随着深入的研究，越来越多的实例佐证了减肥手术能够显著降低糖尿病患者的高血糖，而且治疗效果优于传统药物治疗手段。
整整30年之后，外科手术治疗糖尿病，终于获得了认可，并在全球范围内受到广泛推行。
原因
2型糖尿病手术治疗有效的原因？
2型糖尿病手术治疗有效，主要要是因为：一、在胃肠内分布的K细胞受食物刺激分泌胰岛素抵抗因子，使人体产生胰岛素抵抗；二、胰岛细胞在胰岛素抵抗因子作用下受损凋亡。
胃转流手术的独特之处在于改变了食物的生理流向而完成，同时减容也起了一定作用。术后，患者身体的胰岛素抵抗现象消除，并且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌，减少胰岛细胞凋亡并使之增殖，胰岛功能恢复，糖尿病得到治愈。
患者血糖正常以后，伴有的一系列并发症得到了很好的康复。比如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病皮炎、糖尿病性功能障碍、高血压、高血脂等都逐渐痊愈。杜绝了严重并发症的发生，避免了致残、致死情况的出现。
优势
与常规药物相比，手术的优势在哪？
来自伦敦国王学院和意大利罗马的Fondazione Policlinico大学的Agostino Gemelli IRCCS的研究人员报告了该试验的10年结果，该试验将干预代谢的外科手术与传统的医学和生活方式进行了比较。
该研究涉及60例晚期2型糖尿病患者，并在意大利罗马的一家主要学术医院接受了治疗。患者随机接受药物加生活方式干预或代谢干预手术（胃旁路术或胆胰转移术）。在研究开始时，所有患者均患有严重疾病，血糖水平控制不佳，并且有5年以上的糖尿病史。
研究结果表明，在为期10年的研究期内，接受手术治疗的患者中有37.5％的患者无需刻意控糖即可维持非糖尿病的血糖水平。2009年，美国糖尿病协会将糖尿病的“治愈”定义为持续五年以上的疾病缓解状态。
该报告的资深作者，伦敦国王学院减肥和代谢外科主席，伦敦国王学院医院的顾问外科医生弗朗切斯科·鲁比诺教授说：“这项研究的发现提供了迄今为止最成熟的，最有力的科学证据。2型糖尿病是可以治愈的疾病，并非不可避免地进行性和不可逆转。除了传统的糖尿病治疗外，代谢干预外科手术可能是我们最好的解决该疾病的方法。”
与常规药物相比，手术还可以改善患者总体代谢水平，降低心血管疾病风险，改善肾脏功能，改善生活质量。值得注意的是，被手术治疗患者的糖尿病相关的并发症（包括心脏，肾脏和神经系统不良事件）的发生率显著降低。代谢外科手术还减少了药物的使用，包括用于糖尿病，高血压和血脂异常的药物。
该研究调查了不同干预策略的早期和长期安全性。与接受Roux-en-Y胃旁路手术的患者相比，接受常规药物治疗的患者发生严重不良事件的几率明显更高。
该报告的第一作者，罗马天主教大学的医学教授，伦敦国王学院的糖尿病与营养学教授格特鲁德·明格罗纳教授说：“这些数据证实了以下观点：手术可以是一种针对糖尿病患者经济有效的治疗类型的方法。现在有充分的证据表明，代谢外科手术应被视为治疗严重2型糖尿病和肥胖症患者的主要治疗选择。”
先前的研究表明，减肥或减肥手术可以使非常严重的肥胖症患者长期缓解其糖尿病问题。但是，大多数接受传统减肥手术的患者通常患有轻度或近期发作的糖尿病。该试验显示了代谢外科手术对重症患者的潜在疗效。
糖尿病是西方社会致死率和发病率的主要原因之一，并且显着增加了感染COVID-19重症风险和病毒致死率。尽管有证据表明手术可以迅速而显着地改善糖尿病，但在大多数国家中，不到1％的手术候选人可以进行代谢干预手术。此外，在当前新冠疫情大流行期间，很多医院的代谢干预外科手术已暂停，等待时间常比其他更重要外科手术还要长。
鲁比诺教授补充说：“代谢干预外科手术可以说是2型糖尿病最有效的治疗方法，对许多患者来说可以挽救生命。在大流行期间及以后，应适当优先考虑。”
▲随着时间推移，药物治疗（红线）、胃旁路手术（RYGB，蓝线）和胆胰转流术（BPD，绿线）组患者血糖水平（图B）和体重变化（图C）（图片来源：参考资料[1]）
条件
手术治疗，需符合哪些条件？
一、2型糖尿病病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能。
二、建议手术年龄为16~65岁。
三、符合下列指标：
● BMI≥32.5，建议积极手术；
● 27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；
● 25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术。
BMI计算方式：体质指数（BMI）=体重（千克）÷身高的平方（米²） 。
例如：一个人的身高为1.75米，体重为68千克，他的BMI=68÷（1.75×1.75）=22.2（千克/米²）。
四、对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm及参考影像学检查，提示中心型肥胖，也就是我们俗称的“将军肚”、“救生圈”。
内容来源
伦敦国王学院提供
2021年1月21日
参考文献
Geltrude Mingrone, Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Amerigo Iaconelli, Esmeralda Capristo, Ghassan Chamseddine, Stefan R Bornstein, Francesco Rubino. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. The Lancet, 2021; 397 (10271): 293 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32649-
整理/HunTerC
编辑/芷葳
排版/正慕
图片来源/网络（侵删）
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